Учитель математики та інформатики

Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 593

Лейкоциты 21.5 х 10⁹

Тромбоциты 325 х 10⁹

СОЭ 11 мм.ч

Лейк. Формула эоз 1 пал 2 сег 76 лимф 14 мон 7

Биохимический анализ крови

Протромбиновый индекс 68%

Фибринолитическая активность плазмы 3,77

Фибриноген В отр.

Толерантность плазмы к гепарину 9мин50сек

Общий анализ мочи

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Удельный вес: 1012

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения

Лейкоцитов: ед. в поле зрения

Мочевая к-та: в большом количестве

УЗИ

Заключение: тело матки 114*105*105мм, интрамуральный узел 72*44мм, по правой стенке 28*28. Правый яичник 27*20мм, левый 40*29мм

Диагностическое фракционное выскабливание полости матки: «ключевые клетки», АК не обнаружены.

Гистологическое заключение: в соскобе умеренно выражена простая неатипичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Дифференциальный диагноз.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у данной больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. Данная больная кровянистые выделения не отмечает. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб:

На обильные менструации в течение года.

На основании анамнеза заболевания:

Миома матки обнаружена по УЗИ от 22. 11. 11.: УЗ- признаки миомы матки с комбинированным ростом узлов больших размеров, кист эндоцервикса. гистология от 29.11.11: эпидермизирующийся эндоцервикоз. РДВ гистология от 7.12.11 из ц.к хр. эндоцервицит, из полости матки: эндометрий соответствует фазе менструального цикла.

На основании гинекологического исследования:

Бимануальное исследование:Влагалище - емкое, складчатость - нормальная, перегородка – нет, своды - глубокие, свободные, безболезненные, крестцово- маточные связки – не изменены. Шейка матки- цилиндрическая, длинная, эластичная, наружный зев- сомкнут, болезненность отсутствует. Тело матки подвижное, положение- нормальное, увеличено, количество недель беременности- 11, форма- бугристая, контуры- четкие, консистенция- плотная, болезненность- отсутствует, опущения матки- нет. Область придатков матки- не пальпируется, увеличение- отсутствует, болезненность- отсутствует, спайки- осутствуют, образования в области придатков матки- не определяются.

На основании результатов дополнительных методов исследования: УЗИ Заключение: тело матки 114*105*105мм, интрамуральный узел 72*44мм, по правой стенке 28*28. Правый яичник 27*20мм, левый 40*29мм

Диагностическое фракционное выскабливание полости матки: Гистологическое заключение: в соскобе умеренно выражена простая неатипичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

А так же на основании проведенного диф. диагноза можно поставить диагноз:

Лейомиома матки интрамуральная узловая форма

АГ 1, ст.1, риск 2, преходящая предсердная экстрасистолия по типу бигиминии, дисметаболическая кардиомиопатия, ХСН- 1, ФК-1. ЖКБ, хр. Калькулезный холецистит, хр. вирусный гепатит В, активность 0, хр. гастродуоденит.

Лечение.

Показания к оперативному лечению:

Размер матки больше 11 недель беременности

Гиперпластический процесс эндометрия

Операция.

Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

После обработки операционного поля трижды бетадином, нижнесрединным разрезом от лона до пупка послойно вскрыты передняя брюшная стенка, брюшная полость. Края раны разведены ранорасширителем. Органы брюшной полости ограничены салфетками. Выпота нет. Тело матки в дне захвачено щипцами Мюзо, выведено из раны.

Матка размером до 13-14 недель беременности, диффузно увеличена, с большим субсерозным узлом в диаметре10см. Правая маточная труба и левая маточная труба утолщена, с явлением хронического сальпингита.

Правый яичник 3*4

Левый яичник размером 5*4.

На правые и левые круглые связки матки, собственные связки яичника и маточные трубы наложены зажимы, между которыми связки и трубы рассечены, прошиты и перевязаны капроном. Пузырно-маточная складка брюшины рассечена, мочевой пузырь снизведен книзу. По ребру матки наложены зажимы на сосудистые пучки с двух сторон, после пересечены и перевязаны викрилом. Наложены зажимы на кресцово-маточные связки, они пересечены и перевязаны. Влагалищную ветвь правую и левую маточной артерии пережато на уровне сводов влагалища, перерезано, наложены лигатуры. Стенка переднего свода влагалища зафиксирована зажимом Кохера, проведен разрез. Шейка матки выведена в рану, матка и шейка отделена от сводов на уровне верней трети влагалища, культя ушита отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких связок.

Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя брюшная стенка ушита, послойно, наглухо.

Продолжительность операции 1 час 30 мин. Кровопотеря - 200 мл.

Назначено:

Цефтриаксон 0,5г 2р/д

Р-р Рингер-Локка 400,0

Р-р Глюкозы 5%-400,0

Панангин 10,0

Инсулин 6 ЕД в/в.

Р-р Хлорида кальция 1%-200 в/в.

Р-р Реополиглюкина 400,0 в/в.

Дифлюкан 0,2г однократно

Рекомендовано.

Диспансерное наблюдение у гинеколога.

Эстриол 21 день с перерывом 7 дней длительно.

- утренняя гимнастика;

- лечебная физкультура;

- общий массаж;

- правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе );

- физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация головного мозга , электроанальгезия);

- санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны);

- иглорефлексотерапия;

- витамины А , С , Е - улучшают состояние промежуточного мозга ; витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза;

- нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин , этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости , сонливости , адинамии и может применяться в дневное время).

- анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством;

- психотропные стимуляторы - ноотропил , церебролизин , аминалон;

- антидепрессанты - сертралин , тианептин;

- при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день).

Прогноз заболевания.

Для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

ЭПИКРИЗ

Больная АйдаковаЛюдмила Васильевна, 03.08.1961 г . поступила в гинекологическое отделение ОКБ в плановом порядке с жалобами на обильные менструации в течение года, где было проведено хирургическое и медикаментозное лечение.

История болезни