Примечание. Расследование единичных случаев в быту с диагнозом «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация»

Расследование единичных случаев в быту с диагнозом «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация», поставленным лечащим врачом лишь по клиническим симптомам (несвязанным с подозрением на ботулизм или с летальным исходом), - проводится врачами эпидемиологами на равне со случаями инфекционных кишечных заболеваний. В случае надобности, выявившейся в процессе эпидемиологического обследования, к расследованию единичных случаев привлекается санитарный врач по гигиене питания. Если при этом диагноз пищевого отравления подтверждается, случай подлежит учёту, как пищевое отравление.

5. санитарный врач при расследовании пищевого отравления обязан:

а) установить связь с медицинским работником и учреждением, оказавшую первую помощь заболевшим и выяснить количество пострадавших, время и обстоятельство возникновения вспышки, клинические симптомы заболевания, а также какие материалы собраны и направлены в лабораторию для исследования и какие меры приняты по предупреждению дальнейших заболеваний.

При получении перечисленных сведений от медицинских работников поликлиники, здравпункта, станции скорой помощи – санитарный врач может также ознакомиться с историями болезни, с записями в регистрационном журнале:

б) опросить (в поликлинике, здравпункте, больнице, по месту работы или на дому у пострадавшего) лично больных (при массовом отравлении выборочно), с целью выявления общего для всех пострадавших продукта, а также для выявления ощих клинических симптомов у заболевших.

При опросе больных санитарный врач должен выяснить:

- чем питались пострадавшие в течение двух суток до начала заболевания

- имеется ли аналогичное заболевание среди членов семьи, чем и где они питались

- время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продуктадо появления признаков заболевания.

Путём сопоставления полученных по схемам опроса данных устанавливают продукты общие для пострадавших, общая клиническая картина заболевания и инкубационный период заболевания (см. схемы опроса приложения №1,2,3).

в) Обследовать пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, изъять остатки подозреваемого пищевого продукта, запретить его реализацию.

При обследовании пищевого объекта санитарный врач должен проверить меню и раскладку к ним (как правило за два – три дня, предшествующих заболеванию), а также документы, по которым продукты поступили со склада в кухню, сопоставляя полученные данные с результатами личного опроса больных и выявленным при опросе сведениями о продуктах общих для всех пострадавших.

Если подозреваемый пищевой продукт поступил с базы или другого пищевого предприятия в данном населённом пункте – санитарный врач, по меренеобходимости обследует все объекты, задерживает отпуск продукта, направляет образцы в лабораторию санэпидстанции.

В случае, когда продукт, послуживший причиной отравления, изготовлен и поступил из другого населённого пункта, района, города, санитарный врач немедленно сообщает о заболевании соответствующей санитарно – эпидемиологической станции для организации на месте необходимых мероприятий, с сообщением в дальнейшем о принятых решениях и мерах санэпидстанции по месту возникновения заболевания.

г) Установить связь лаборатории и определить совместно с работниками лаборатории (микробиологами, химиками) объём и направление необходимых исследований.

д) Привлечь в необходимых случаях к участию в исследовании и ликвидации отравлений квалифицированных отраслевых специалистов эпидемиологов, микробиологов, химиков, санитарных врачей и других отраслей гигиены, сотрудников санитарно – гигиенических институтов и кафедр, клиницистов, токсикологов, работников ветеринарных служб и др. При наличии на предприятии ведомственного санитарного врача, последний привлекается к расследованию.

е) В процессе расследования санитарный врач должен:

- тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания, с учётом первичных симптомов, дальнейшего течения и исхода. При этом санитарный врач использует материалы учреждений, оказавших первую медицинскую помощь, а также материалы больниц, в которые госпитализированы пострадавшие. При анализе необходимо исключать заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление (катар или язва желудка, воспаление желчного пузыря, почечные и печёночные колики, обострение хронического энтероколита). Анализируя имеющиеся данные по клиническим симптомам заболевания, санитарный врач пользуется приложением №4, в котором приводятся ориентировочные данные о связи клинических симптомов с некоторыми видами возбудителей.

- Проверить правильно ли отобраны медицинским работником, оказавшим первую помощь пострадавшим, необходимые материалы для лабораторных исследований и направить, если это ещё не сделано, на исследование в лабораторию подозреваемые продукты, кал, рвотные массы, промывные воды, мочу заболевшего, смывы с оборудования и инвентаря (при подозрении на бактериальную этиологию отравления); организовать, при показаниях, через медицинское учреждение, оказавшее первую помощь, взятие и отсылку в лабораторию крови заболевшего для посева на гемокультуру и серологические исследования.

6. Отбор проб подлежащих лабораторному исследованию санитарный врач может производить с привлечением работников лаборатории (микробиологов, химиков) или сам, в зависимости от конкретных условий.

Собранные материалы должны быть направлены нарочным в наиболее квалифицированную санитарно – бактериологическую лабораторию (порядок отбора и направления в лабораторию см. приложение №7).

7. Направляя для исследования в лабораторию пробы пищевых продуктов, санитарный врач должен из конкретных материалов расследования. Например, при подозрении на бактериальное происхождение вспышки нецелесообразно направлять пробы на химическое исследование (определение пестицидов, мышьяка и др.), а также не следует направлять в этом случае продукты неблагоприятные по своей природе для развития микробов (соль, сахар, крупа).

При подозрении на отравление пестицидами и другими химическими веществами, не следует направлять пробы пищевых продуктов и выделения больных для бактериологического исследования.

8. При подозрении на бактериальную этиологию пищевого отравления лаборатории санитарно – эпидемиологической станции, а также в лабораториях больниц по месту госпитализации пострадавших, производят необходимые бактериологические и серологические исследования (см. методику бактериологических исследований).

В число исследований входит:

- Посев крови пострадавших на гемокультуру (в остром периоде заболевания);

- При подозрении на ботулизм исследуется взятая до введения лечебной противоботулинистической сыворотки кровь пострадавших на наличие токсина и определения его путём постановки реакции нейтрализации с диагностическими противоботулинестическими сыворотками;

- Серологические реакции (при подозрении на сальмонеллёз и другие пищевые токсикоинфекции) с сывороткой крови заболевших производится дважды (в динамике): на 1 – 3 и далее 7 – 10 день заболевания или на 7 – 10 и далее на 15 – 18 день. При большом количестве пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело заболевших, при этом рекомендуется взятие крови у 10 – 15 человек, а при небольшом количестве больных по возможности кровь всех переболевших.

9. В лаборатории санитарно – эпидемиологической станции производят бактериологические исследования промывных вод, рвотных и каловых масс пострадавших при отравлении, остатков пищи и проб пищевых продуктов, изъятых и направленных в лабораторию в процессе расследования пищевого отравления.

При подозрении на ботулизм, связанный с употреблением баночных консервов в лаборатории подвергается исследованию, в первую очередь остатки и бомбажные консервы.

10. Если при расследовании возникают подозрения о связи пищевого отравления с употреблением продуктов, содержащих химические вещества, в лаборатории санитарно – эпидемиологической станции производятся санитарно – химические исследования остатков пищи, проб пищевых продуктов, выделений больных и промывные воды.

Определение химических веществ (ядохимикаты, соли тяжёлых металлов, мышьяк и нитриты) производиться по методикам, указанных в специальных стандартах, а также утверждённым Главным санитарно – эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения РФ.

При отсутствии утверждённых, используются принятые в практике методики, указанные в специальных руководствах по лабораторным исследованиям.

При оценке результатов химических исследований необходимо учитывать:

А) естественное содержание минеральных элементов (мышьяк, медь, цинк) в пищевых продуктах;

Б) предельно допустимые остаточные количества пестицидов в пищевых продуктах;

В) допустимые примеси в пищевых продуктах (см. приложение №5).

11. Лабораторные исследования при расследовании пищевых отравлений рекомендуется проводить в наиболее квалифицированных и оборудованных лабораториях городских, областных, краевых и республиканских санитарно – эпидемиологических станциях.

Следует привлечь для проведения исследований соответствующие по профилю научно – исследовательские институты, а также специальные лаборатории (например, при необходимости определения алкалоидов, исследование целесообразно поручить лаборатории судебно – медицинской экспертизы).

12. В случае летальных исходов принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия и производиться лабораторное исследование (бактериологическое, химическое) трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника, крови из сердца.

13. Для выяснения путей инфицирования или загрязнения химическими веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, санитарный врач должен проверить санитарные условия производства подозреваемых пищевых продуктов (в столовой, промышленном и др. пищевом предприятии), условия перевозки, сроки и условия хранения сырья полуфабрикатов и готовой продукции, наличие клейма на мясе, заключение ветеринарного надзора, сертификата на партию продукта, сроки и условия обработки ядохимикатами сельскохозяйственных культур.

Примечание:

Если подозреваемым продуктом являются консервы, в акте расследования должна быть указана маркировка консервов, имеющиеся на крышке, донышке жестяной банки или на этикетке стеклянной тары с внешней и оборотной стороны, а также название завода и его место нахождения.

14. Санитарный врач должен ознакомиться с результатами обследования персонала на бактерионосительство, с данными осмотра на наличие гнойничковых заболеваний, заболеваний среди персонала кишечными инфекциями (ознакомление с больничными листами, с табельным учётом выхода на работу). В случае необходимости имеющиеся на объекте данные проверяются и дополняются сведениями по учёту бактерионосителей и заболевших, имеющимися в санитарно – эпидемиологической станции.

15. В процессе расследования санитарный врач принимает в соответствии с действующим положением о государственном надзоре, необходимые оперативные меры:

А) запрещает использование или, в необходимых случаях, устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления;

Б) немедленно отстраняет от работы или даёт указание о переводе на работу, не связанную с переработкой, хранением и транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов;

В) предлагает и контролирует проведение необходимых санитарных мероприятий: временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия, с которым связано расследование пищевого отравления;

Г) лиц, виновных в производстве, выпуске или реализации продуктов, вызвавших пищевое отравление, привлекает к административной ответственности или передаёт материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности.

Примечание:

Перечисленные оперативные меры, санитарный врач по гигиене питания осуществляет путём подготовки соответствующих постановлений и других материалов для оформления главным врачом санитарно – эпидемиологической станции и вручении их по назначению.

16. По окончании санитарно – эпидемиологического расследования санитарный врач составляет акт, в котором излагает собранный материал расследования (см. приложение №6).

На основании полученных при расследовании данных и результатов лабораторных исследований санитарный врач подготавливает заключение о характере и причинах заболевания. Рекомендуется предварительно обсуждение материалов работниками лабораторий и другими специалистами, участвовавшими в расследовании.