I. Десмургия.

 

Эритроциты, циркулирующие в перифери­ческой крови, отличаются друг от друга раз­мерами, структурой, метаболизмом и други­ми качествами. Эта неоднородность эритро­цитов связана прежде всего с их возрастны­ми различиями.

Для характеристики возрастной разнокачественности эритроцитов издавна было пред­ложено пользоваться их стойкостью к биоло­гическим, термическим агентам, химическим веществам, разной степени гипотонии среды и т. д. Распределение эритроцитов по стой­кости к различным гемолитикам названо эритрограммой.

В клинике до недавнего времени находил применение лишь один из таких тестов — определение осмотической стойкости эритро­цитов. Уже в 1934 г. Haden доказал, что рас­пределение эритроцитов по стойкости к гипо­тонии среды зависит главным образом от формы эритроцита. Более сферичные — тол­стые эритроциты менее стойки к осмоти­ческому гемолизу, чем макропланоциты. Осмотическая эритрограмма характеризует степень сферичности эритроцитов. Пониже­ние осмотической стойкости, увеличение на эритрограмме группы низкостойких клеток свидетельствуют о преобладании в крови эритроцитов сферичной формы, как это бы­вает при врожденном сфероцитозе (рис. 56), а иногда и при иммуногемолитических ане­миях (рис. 57).

С 1957 г. получила распространение кислот­ная эритрограмма, описанная И. А. Терсковым и И. И. Гительзоном, т. е. тест распределения эритроцитов по стойкости ко времени действия кис­лоты. Уже в эксперименте была обнаружена четкая возрастная зависимость кислотной эритрограммы: молодые клетки оказались более стойкими к кис­лоте, чем старые. При усиленной продукции эри­троцитов в ответ на гемолиз, вызванный у живот­ных фенилгидразином, или кровопотерю на кис­лотной эритрограмме оказалась увеличенной груп­па повышенностойких клеток.

Авторы метода установили, что в норме кислот­ная эритрограмма человека имеет определенную форму и границы.

 

 

Рис. 58. Типичные формы кислотной эритрограммы при гемо­литических анемиях.

 

На рис. 56, 57 приведена (пунктир) нормальная эритрограмма.

Применение метода кислотных эритрограмм в гематологической клинике показало, что и у чело­века за очень редким исключением, сохраняется возрастная зависимость кислотной эритрограммы. При гемолитических процессах, постгеморрагиче­ских анемиях, сопровождающихся повышенным выходом в кровь молодых элементов из костного мозга, на эритрограмме увеличивается группа вы­сокостойких клеток и уменьшается группа низко-и среднестойких эритроцитов. Такая эритрограмма свидетельствует об омоложении возрастного состава эритроцитов, преобладании молодых — повышенно-стойких форм.

Эта особенность теста кислотной стойкости эри­троцитов, сохранность возрастной зависимости и в патологии позволяет пользоваться им для харак­теристики возрастного состава красной крови. По увеличению группы повышенностойких эритроци­тов можно говорить об омоложении возрастного со­става эритроцитов в крови, а это служит косвен­ным признаком их повышенного разрушения или кровопотери.

Тест кислотной стойкости эритроцитов оказался особенно ценным в характеристике гемолитических анемий.

Укорочение продолжительности жизни эритроци­тов является общим свойством всех гемолитиче­ских анемий, и это доказано прямыми методами определения продолжительности жизни эритроци­тов, методом Эшби и с помощью радио­активных изотопов Cr⁵¹. Отражая это состояние и преобладание молодых эри­троцитов в крови, эритрограмма при большинстве гемолитических анемий смещается в сторону увеличения повы­шенностойких клеток (рис. 58). По таким графикам можно судить о текущем ге­молизе. В анализах крови при этом от­мечается гиперретикулоцитоз. По мере усиления гемолиза и активности костно­го мозга на кислотной эритрограмме возрастает группа повышенностойких клеток. Сопоставление кислотной эри­трограммы с продолжительностью жиз­ни эритроцитов, определенной прямым методом с помощью метки Cr⁶¹, показа­ло, что смещение основного максимума эритрограммы в зону повышенностойких клеток тем больше, чем короче продол­жительность жизни эритроцитов. Более короткому периоду полураспада Cr⁵¹ соответствует большая молодость эри­трограммы. Следовательно, по кислот­ной эритрограмме не только можно су­дить о короткой жизни эритроцитов, о текущем гемолизе, но и о степени (боль­шей или меньшей) укорочения продол­жительности их жизни.

Чувствительность кислотной эритро­граммы к изменениям силы гемолиза позволяет с ее помощью наблюдать за динамикой гемолитического процесса. При усилении гемолиза на эритрограмме обнаруживается увеличение повышенно-стойких клеток, при ослаблении гемо­лиза нарастает группа средне- и низко­стойких. Наконец, после прекращения повышенного разрушения эритроцитов эритрограмма еще некоторое время, при­мерно месяца 2—3, остается отклоненной от нормы в отличие от гиперретикулоцитоза, ко­торый исчезает в первые же дни после прекраще­ния гемолиза. Это «отставание» объясняется тем, что кислотная эритрограмма отражает возрастной состав эритроцитов, а «старение» их после гемоли­тических кризов происходит постепенно. И в тече­ние всего этого времени кислотная эритрограмма остается единственным «свидетелем» бывшего гемо­литического процесса.

Особенности кислотной эритрограммы, свойст­венные определенным видам гемолитических ане­мий, позволяют использовать ее в качестве диффе­ренциально-диагностического теста. Наиболее демонстративной и специфичной оказалась кислотная эритрограмма больных врожденным сфероцитозом: пологая левая ветвь, смещение в зону повышенно-стойких клеток основного максимума, короткая (1 Уг минуты правая ветвь и значительное удлине­ние общего времени гемолиза. После спленэктомии, эритрограмма постепенно утрачивала свою специ­фичность и через 3—4 месяца почти достигала нормы.

Наши исследования показали, что кислотная эритрограмма отражает главным образом распре­деление эритроцитов по содержанию липидов в их строме и особенности ее зависят от из­менения в содержании этого структурного компо­нента.

По мере старения эритроцита содержание липи­дов его оболочки уменьшается. Однако липидная структура эритроцитов может меняться не.только с возрастом клетки, но и при ее повреждении.

Кроме того, возможно появление популяции эри­троцитов с необычно высоким содержанием липи­дов стромы. Последнее наблюдается при врожден­ном сфероцитозе, болезни Маркиафава, при тяже­лых иммуногемолитических анемиях. При этих состояниях на кислотной эритрограмме обнаружи­вается группа эритроцитов, более стойких, чем са­мые молодые эритроциты — ретикулоциты нор­мального графика (они располагаются за преде­лами 8—9 минут гемолиза — см. рис. 58). Несмотря на сверхстойкость in vitro, эти клетки очень чув­ствительны к гемолизу in vivo: они в первую оче­редь разрушаются во время тяжелых гемолитиче­ских кризов и перестают выявляться на кислотной эритрограмме. Группа эритроцитов, сверхстойких к кислоте и короткоживущих в организме, обуслов­ливает специфическую форму эритрограмм при врожденном сфероцитозе, болезни Маркиафава и т. д.

 

[1] Слово «анемия» в буквальном смысле означает бескровие (от греческих слов: «а» — без и «haima» — кровь).

[2] Методику дегельминтизации при анкилостомидозе см. в руководстве И. А. Кассирского и Н. Н. Плотникова «Болезни жарких стран». М., 1964.

[3] Описывавшийся старыми авторами хлороз у юношей (так называемый хлорозоид) носил нети­пичный и временный характер.

[4] От греческого а — отрицание, chresia — ис­пользование.

[5] Для обменного переливания крови пользуются либо «пуповинным» методом, т. е. введением крови через пуповину (метод пригоден только в первые часы после рождения, пока проходима пупочная вена), либо введением крови в подкожную вену го­ловы при одновременном кровопускании из лучевой артерии.

[6] Персональное сообщение Dameshek, наблюдав­шего на протяжении 20 лет гомозиготного (однояйцевого) близнеца больного ПНГ, свободного от каких бы то ни было проявлений внутрисосуди­стого гемолиза.

I. Десмургия.

1. определение понятия «десмургия»:

а) учение о повязках;

б) учение о технике наложения повязок;

в) правила наложения повязок;

г) закрепление материала в ране;

д) наложение транспортных и лечебных шин.

2. ученый, первым применивший гипсовую по­вязку на войне:

а) Склифосовский Н.В.;

б) Разумовский В.Н.;

в) Вишневский А.В.;

г) Петровский Б.В.;

д) Пирогов Н.И.

3. ОСНОВНОЕ КАЧЕСТВО МАРЛИ:

а) сеткообразное строение;

б) гигроскопичность;

в) плотность;

г) прозрачность;

д) прочность.

4. часть бинта, обращенная к бинтуемой части тела:

а) головка;

б) начало;

в) спинка;

г) брюшко;

д) конец.

5. правило, которое должен соблюдать бинтующий:

а) находиться позади больного, чтобы не дышать ему в лицо;

б) смотреть на лицо больного и бинтовать;

в) смотреть только на бинтуемую часть тела;

г) следить за действиями помощника и бинтовать;

д) смотреть на лицо больного и бинтуемую часть тела.

6. правило бинтования:

а) катить бинт, предварительно отмотав, брюшком к телу;

б) катить бинт без отматывания брюшком к телу;

в) катить бинт, предварительно отмотав, спинкой к телу;

г) катить бинт без отматывания спинкой к телу;

д) раскатывать бинт по телу большим и указательным пальцами.

7. ПОЛОЖЕНИЕ, являЮЩЕЕся нарушением правил бинтования:

а) горизонтальное положение больного;

б) придание функционально выгодного положения;

в) наложение фиксирующих туров;

г) растягивание бинта;

д) раскатывание бинта слева направо.

8. ПРИЗНАК неправильного наложениЯ бинтовой по­вязки:

а) цианоз конечности;

б) полное закрытие раны;

в) придание физиологического положения конечности;

г) фиксация «косынкой»;

д) отсутствие узла на раневой поверхности.

9. повязка, накладываемая для удержания пере­вязочного материала на большой площади раны:

а) черепашья;

б) возвращающаяся;

в) ползучая;

г) циркулярная;

д) спиральная.

10. характеристика Ползучей (змеевидной) повязки:

а) последующие туры закрывают предыдущие на 1/2;

б) последующие туры закрывают предыдущие на 2/3;

в) последующие туры закрывают предыдущие полностью;

г) последующие туры отстоят от предыдущих на ширину бинта;

д) последующие туры накладываются друг на друга по расходящемуся типу.

11. характеристика Циркулярной повязки:

а) последующие туры закрывают предыдущие на 1/2;

б) последующие туры закрывают предыдущие на 2/3;

в) последующие туры закрывают предыдущие полностью;

г) последующие туры отстоят от предыдущих на ширину бинта;

д) последующие туры накладываются друг на друга по сходящемуся типу.

12. повязка, НАКЛАДЫВАЕМая На конусообразные участки тела (предплечье, голень):

а) черепашья сходящаяся;

б) черепашья расходящаяся;

в) крестообразная;

г) спиральная с перегибом бинта;

д) возвращающаяся.

13. положение конечности, при котором функция сохраняется в наи­более полном объеме:

а) среднем физиологическом;

б) функционально выгодном;

в) разогнутом;

г) согнутом;

д) подвешенном.

14. повязка, накладываемая на голову:

а) спиральная;

б) возвращающаяся;

в) ползучая;

г) крестообразная;

д) Т-образная.

15. повязка, КОТОРОЙ перевязочный материал закрепляется В области затылка и задней поверхности шеи:

а) возвращающяся;

б) восьмиобразная;

в) колосовидная;

г) черепашья;

д) ползучая.

16. повязка, применяемая для закрепления согревающего компресса на ухо:

а) шапочка Гиппократа;

б) уздечка;

в) чепец;

г) узловая;

д) неаполитанская.

17. ошибка при наложении повязки на область шеи:

а) чересчур свободна;

б) не закреплена;

в) слишком тугая;

г) использован широкий бинт;

д) наложена с очень большим числом туров.

18. повязка, накладываемая на большие по площа­ди участки тела при ожогах:

а) циркулярная;

б) спиральная;

в) контурная;

г) крестообразная;

д) косыночная.

19. повязка, пригодная для накладывания на лю­бой участок тела:

а) косыночная;

б) спиральная;

в) крестообразная;

г) ползучая;

д) черепашья.

20. определите класс повязок, к которому относится повязка Дезо:

а) простые;

б) фиксирующие;

в) иммобилизирующие;

г) окклюзионные;

д) сближающие.

21. Показание к иммобилизации верхней конечности повязкой Дезо:

а) перелом шейных позвонков;

б) перелом ключицы;

в) перелом грудины;

г) перелом II—III ребер;

д) перелом костей предплечья.

22. повязка для закрепления Перевязочного материала на грудной клетке:

а) колосовидная;

б) черепашья;

в) возвращающаяся;

г) спиральная;

д) Вельпо.

23. повязка, которая накладывается при открытом пневмотораксе:

а) циркулярная;

б) спиральная;

в) крестообразная;

г) черепашья;

д) окклюзионная.

24. участок тела, на который накладывается Т-образная косыночная повязка:

а) на лоб;

б) на нос;

в) на промежность;

г) на затылок;

д) на подбородок.

25. повязка, накладываемая на согнутый локтевой сустав:

а) спиральная;

б) циркулярная;

в) крестообразная;

г) черепашья;

д) змеевидная.

26. повязка, накладываемая на плечевой сустав:

а) спиральная;

б) крестообразная;

в) Вельпо;

г) поддерживающая;

д) колосовидная.

27. повязка для бинтования области плечевого сустава:

а) круговая;

б) спиральная;

в) возвращающаяся;

г) змеевидная;

д) колосовидная.

28. повязку для иммобилизации конечности После вправления вывиха плеча:

а) колосовидная;

б) Вельпо;

в) восьмиобразная;

г) черепашья;

д) тедениановская.

29. область, на которую накладывается черепашья сходящаяся повязка:

а) на согнутый коленный сустав;

б) на тазобедренный сустав;

в) на плечевой сустав;

г) на лучезапястный сустав;

д) на предплечье.

30. область, на которую накладывается Черепашья повязка:

а) подбородок;

б) промежность;

в) культю конечности;

г) пятка;

д) кисть.

31. закрепляющая повязка на область надколенника при согнутой в коленном суставе нижней конечности:

а) спиральная;

б) черепашья;

в) ползучая;

г) возвращающаяся;

д) крестообразная.

32. показание к наложению Повязки типа «панцирная перчатка»:

а) поражение кожи всех пальцев;

б) переломы фаланг пальцев;

в) после вправления вывиха основной фаланги I пальца;

г) панариций указательного пальца;

д) абсцесс ладонной поверхности кисти.

33. область, на которую накладывается возвращающаяся повязка:

а) шея;

б) подбородок;

в) кисть;

г) плечевой сустав;

д) коленный сустав.

34. бинтовая повязка, КОТОРой удерживается перевязочный материал на культе конечности:

а) циркулярная;

б) колосовидная;

в) возвращающаяся;

г) черепашья;

д) спиральная.

35. повязка, с помощью которой можно удержать перевязочный материал в области промежности:

а) пращевидная;

б) сходящейся;

в) расходящаяся черепашья;

г) Т-образная;

д) колосовидная.

36. повязка Для поддержания мошонки после операции на ней:

а) пращевидная;

б) сходящаяся черепашья;

в) расходящаяся черепашья;

г) колосовидная;

д) суспензорий.

37. повязка, накладываемая на мошонку:

а) пращевидная;

б) колосовидная;

в) суспензорий (поддерживающая);

г) крестообразная;

д) возвращающаяся.

38. повязка для исправления порочного положения:

а) окклюзионная;

б) сближающая;

в) корригирующая;

г) давящая;

д) фиксирующая.

39. препарат, используемый для протирания полоски лейкопластыря, Если он плохо приклеивается к коже:

а) первомур;

б) хлоргексидина биглюконат;

в) изотонический раствором натрия хлорид;

г) эфир;

д) раствор глюкозы.

40. средство Для снятия присохшей к ране повязки:

а) эфир;

б) водорода пероксид;

в) спирт;

г) скипидар;

д) клеол.

41. показание для наложения повязки с вытяжением:

а) ушибы;

б) разрывы мышц;

в) растяжение связок;

г) вывихи;

д) переломы.

42. угол сгибания в локтевом суставе при наложении шины Крамера при переломе плеча:

а) 30^о;

б) 40^о;

в) 60^о-70^о;

г) 90^о-110^о;

д) 120^о-130^о.

43. локализация перелома, при котором накладывается шина Дитерихса:

а) малоберцовая кость;

б) бедро;

в) предплечье;

г) плечо;

д) позвоночник.