Клинические проявления выпотного плевритаЭкссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. Клиническая симптоматика экссудативного плеврита однотипна при различных видах выпота. Жалобы больных: часто развитию экссудативного плеврита предшествует острый фибринозный (сухой) плеврит, в связи с чем вначале появляются жалобы на острую, интенсивную боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле; при появлении выпота в плевральной полости боли ослабевают или исчезают (плевральные листки разъединяются жидкостью); - затем появляется чувство тяжести в грудной клетке, одышка, (при значительном количестве экссудата); - сухой кашель (плевральный кашель из-за рефлекторного раздражения нервных окончаний плевры); - повышение температуры тела, потливость. Осмотр: - вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку (это ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, позволяет здоровому легкому участвовать в дыхании), при очень больших выпотах - больные занимают полусидячее положение; - цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен); - дыхание учащенное и поверхностное; - увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков; - ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения; - отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха); - температура тела высокая, лихорадка ремитирующая или постоянная, неправильного типа. Физикальная данные зависят от зоны над областью легкого, где выполняют обследование. Над легкими выделяют несколько условных зон: - зона выпота, верхней ее границей является так называемая условная линия Соколова-Эллиса-Дамуазо, которая проходит от позвоночника кверху и кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз по передней поверхности грудной клетки; - треугольник Рауфуса-Грокко на здоровой стороне легкого – там располагаются смещенные в здоровую сторону органы средостения - гипотенузу треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет — позвоночник, другой — нижний край здорового легкого; - треугольник Гарланда на больной стороне выше уровня выпота - там находится легкое в состоянии компрессионного ателектаза - гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет — позвоночник, а другой — прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником; - выше треугольника Гарланда на больной стороне располагается легкое в состоянии викарной эмфиземы. При пальпации грудной клетки: - повышенная сопротивляемость межреберных промежутков; - отсутствие голосового дрожания над зоной выпота, и ослабление - в треугольнике Рауфуса - Грокко; - в треугольнике Гарланда - голосового дрожание может быть не измененным или усиленным. При перкуссии легких: - тупой перкуторный звук над зоной выпота (N.B.: перкуторно можно определить не менее 300-400 мл жидкости в плевральной полости, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл); - при экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного; при наличии в плевральной полости транссудата направление линии изменяется через 15-30 мин при перемене положения больного; N.B.: спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; - притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса - обусловлено смещением в здоровую сторону органов средостения, которые дают при перкуссии тупой звук; - притупленный звук с тимпаническим оттенком в виде треугольника Гарланда на больной стороне; зона тимпанического звука (тимпанит Шкода) — располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см; это связано с тем, что в этой зоне легкое подвергается сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, по-этому при перкуссии легких колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; - при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); - определяется смещение органов средостения в здоровую сторону; - над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. При аускультации легких: - при больших выпотах везикулярное дыхание в зоне выпота не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют; отсутствует бронхофония; - в зоне треугольника Гарланда - выслушиваться бронхиальное ателектатическое дыхание, так как легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой; бронхиальное ателектатическое дыхание тихое в отличие от полостного; может быть бронхофония; - в зоне треугольника Рауфуса-Грокко – ослабленное везукулярное дыхание; отсутствует бронхофония; - при рассасывании экссудата может появиться шум трения плевры; - компенсаторно-усиленное везикулярное дыхание на здоровой стороне выше зоны треугольника Гарланда. При аускулыпации сердца: тоны сердца приглушены, возможны нарушения ритма сердца; Артериальное давление: имеет тенденцию к снижению.
|