Рак шейки матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения

злокачественная опухоль, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный пред­раковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрыва­ющего ш/м, гистологически он представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и а денокарциномой (5-15%). рак ш/м может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак ш/м подраз­деляют на

Ст.0 — рак in sity

Ст.I — опухоль ограничена ш/м.

1а — микроинвазивный рак ш/м, который подразделя­ется:

1а₁ (до 3мм) и 1а₂ (3-5мм) 1б — инвазивный рак ш/м (более 5 мм).

Ст. 2 — опухоль, распространяется за пределы шейки мат­ки:

2а — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или

тела матки;2б — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Ст. 3 — опухоль за пределами шейки матки:

3а — инфильтрация нижней трети влагалища;3браспространение инфильтрата на стенку таза, инфильт­рат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия 4 — опухоль прорастает соседние органы либо распро­страняется за пределы малого таза. |

4а- прорастание мочевого пузыря или прямой кишки,

4б-отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют, Патогномоничиыми для рака ш/м являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивиому раку. Па­циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловоныые вы­деления, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушении функции соседних органов

Диагностика. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.При начальных формах требуются дополнительные методы иссле­дования (цитология, кольпоскоспия, при необходимости биопсия ш/м). Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение рака ш/м включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и 2а ста­диях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.

В н.в. при операбельном раке ш/м возм-но выполнение лапароскопической операции.

При стадиях 2б, 3а, 3б проводится только сочетанная луче­вая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

 

37. Рак тела матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

Растет забол-ть, что связано с увеличением про­должительности жизни женшин. Возникает в основном в постменопаузе,60-62 г. Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% на­блюдений, в патогенезе играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизиру­ющих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых про­цессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К фак­торам риска гормонозависимого рака тела матки относят беспло­дие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку, гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лече­нии рака молочной железы.

Автономный патогенетический вариант рака эндометрия встре­чается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Развивается в более старшем возра­сте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшеству­ющих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.

Клиническая классификация (FIGО, 1971) используется до опера­ции или у неоперабельных больных:

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распростра­няется за пределы малого таза.

IV А — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IV В — отдаленные метастазы.

Морфологические стадии рака тела матки (РЮО, 1988):

Стадия 1А — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия 1В — инвазия в миометрий не более чем на ¹/₂ его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на ¹/₂ его толшины. Стадия 2А — распространение на железы шейки матки.

Стадия 2В — распространение на строму шейки матки.

Стадия 3А — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смы­вах из брюшной полости.

Стадия 3В — распространение на влагалище.

Стадия 3С — метастазы в тазовые или поясничные л/у

Стадия 4А - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря

или прямой кишки

Стадия 4В - отдаленные метастазы и в паховые л/у

Гистологически чаше всего представлен аденокарциномой, муцинозным раком, папиллярным серозным раком;светлоклеточным раком, плоскоклеточным раком; недифференцированным раком.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (РЮО 1989):

■ высокодифференцированный рак (01);

■ умеренно дифференцированный рак (О2);

■ низкодифференцированный рак (ОЗ).

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зави­сит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менстру­ациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У женщин в пост­менопаузе - кровяные выделения из половых путей, могут быть скудными, мажущими или обильными. Могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального ка­нала может формироваться пиометра. Боли, если они не обуслов­лены пиометрой, появляются поздно, при распространенном рако­вом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях мо­гут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе пока­зано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структу­ре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопа­узе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрияи требуют углубленного обследования па­циентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

Наряду с физикальным, гинекологическим и ла­бораторным исследованиями производят эхографию органов брюш­ной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию груд­ной клетки, при необходимости экскреторную урографию компьютерную томографию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опу­холи — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нужда­ющихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оператив­ному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Расширенную экстирпацию мат­ки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Гис­терэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходи­мость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфати­ческие узлы гормоннечувствительны.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

При подтвержденном высокодифференцированном раке 1А ста­дии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществ­ляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, помимо этого, назначают гормонотерапию, что улучшает ре­зультаты лечения.

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны уст­ранить факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродук­тивной функции, нормализацию менструальной функции, устра­нение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекват­ное обследование и лечение, скрининговое обследование женшин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, форми­рование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).