Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Имя _______________ Пол _______ Возраст ___________

Исполнитель: Государственное бюджетное образовательное учреждение города Москвы дворец творчества детей и молодежи Адрес: 101000, г. Москва, пер. Огородная Слобода, д.6 стр. 1 Телефон: 8 (495) 623-16-86 Счет: No40601810000003000002 Наименования банка: отделение 1 Москова 705 ИНН 7701113894 КПП770101001 БИК 044583001 Л/С2607542000451703 И. о. директора Л. И. Кузьмина   М.П.     Заказчик(родитель или законный представитель):________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) Паспорт:серия___________ №____________ Кем выдан______________________________ Когда выдан_____________________________ Контактные телефоны заказчика:________ ______________________________________________________________________________ (сотовый, домашний) Подпись заказчика: ______________________

С Правилами внутреннего распорядка ______________________ ознакомлен (а).

 

 

Подпись Заказчика __________________________________ (_______________________________)

БЛАНК ОТВЕТОВ

(нужный ответ можно выделять цветом)

Анкета

Имя _______________ Пол _______ Возраст ___________

Сфера деятельности(нужное отметить):

1. человек – человек 4. человек – природа
2. человек – техника 5. человек – художественный образ
3. человек – знаковая система  

 

1. Оцените в 10-балльной шкале, насколько безопасно вы чувствуете себя в данный момент жизни.

 

2. Были ли в вашей жизни случаи, когда самой жизни, здоровью, социальному или психологическому благополучию угрожала реальная опасность. Нужное отметить.

Физическому благополучию Социальному благополучию Психологическому благополучию Другое
нападение, избиение, ограбление бедность болезнь или смерть близких людей  
ДТП, аварии потеря социального статуса, работы расставание с близкими  
собственная болезнь, угроза жизни боязнь не быть востребованным обществом конфликты в семье  
попытки изнасилования боязнь будущего унижения, оскорбления  
тонули в воде неудовлетворительные условия жизни вербальные угрозы, запугивание  
попытки суицида   распускание слухов  
пожар   боязнь преследования  
перегрузки в спорте, работе, учебе   манипулирование  

 

 

3. Какое состояние вы испытали в тот момент? Нужное отметить.

тревога стресс агрессия
шок депрессия фрустрация
страх истерика беспомощность
паника отчаяние обида
гнев злость боль
ненависть другое

 

4. Как вышли из этой ситуации? Нужное отметить.

ситуация закончилась трагически нервный срыв, стресс
ситуация не разрешилась до сих пор проявление ответной агрессии
помощь других людей бегство
подавление эмоций, саморегуляция выяснение отношений, выстраивание психологических защит
ситуация разрешилась со временем (забылась)  

 

5. Чего больше всего опасаетесь в настоящий момент? Ранжируйте угрозы по мере их убывания:

1.

2.

3.

4.

5.

6. Оцените в 10-балльной шкале, насколько тревожит вас будущее?

 

7. Чего вы больше всего боитесь в будущем?

 

8. Как вы предполагаете справиться с этой ситуацией?

 

Определите, насколько вы чувствуете себя в опасности или безопасности в настоящее время, как чувствовали себя в прошлом (3-5 лет назад), как будете чувствовать себя в будущем (через 3-5 лет). Отметьте нужный вариант ответа


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой


<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Обязанности Исполнителя | Владеть. Министерство образования и науки РФ

Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 211. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.026 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7