Паспортная часть. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГДиагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. ВНОК 2007.
Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению. Управление здравоохранения Иркутска 2008.
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. ВНОК 2006.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:e148-e304.
2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2007.
Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus On Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2005;112:III-5-III-16.
AHA. Practical Implementation of the Guidelines for Unstable Angina/Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the Emergency Department. Circulation 2005;111:2699-710.
AHA. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. Circulation 2008;117.
Bassand JP, Danchin N, Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:2733-41.
ESC. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2003.
ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
ECS. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the. Eur Heart J 2007;28:88-136.
ESC/ACCF/AHA/WHF. Universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2007;28:2525-38.
NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Clin Chem 2007;53:552-74.
Составитель: Белялов Ф.И. Белялов Ф.И. Инфаркт миокарда. Иркутск; 2009 г. 28 c. Учебное пособие. Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.
Иркутск ООО “Форвард” Иркутск 664009, ул. Советская 109.
Тираж 500 экземпляров. © Иркутский государственный медицинский университет, 2009
Профессор преподаватель -
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: Основной: первичная лакунарная ангина средней степени Тяжести. Осложнения основного: нет. Сопутствующий: нет. Куратор - Студент 5 курса лечебного факультета 6 группы начало курации - окончание курации -
Гродно 2008г. Паспортная часть. 1. Фамилия, имя, отчество:Касперович Эрита Геннадьевна. 2. Возраст: 12 лет(05.05.96г.). 3. Пол: женский. 4. Дата поступления в клинику: 08.10.2008г. в 10-25ч. 5. Профессия и место работы: учащаяся 6-ж СШ №20 г.Гродно 6. Место постоянного жительства: г.Гродно,Ленинский р-н,ул.Дамбровского,25-100 7. Кем направлен: врачом 4-ой поликлиники г.Гродно 8. Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина 9. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести. 10. Клинический диагноз: · Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. · Осложнения основного: нет. · Сопутствующий: нет.
Жалобы: при поступлении на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин; повышение температуры до 39,00С, общую слабость, головную боль; на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость.
Anamnesis morbi: считает себя больной с вечера 06 октября 2008 года, когда у больной появилось чувство саднения в горле, припухание нёбных миндалин. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, затруднение дыхания по типу инспираторной одышки, температура поднялась до 39,00С, появилась общая слабость, головная боль. Был вызван врач из поликлиники №4 г.Гродно на дом.Врач поликлиники Мороз С.И. назначила больной ибуфен и выписала направление в инфекционную больницу, где её госпитализировали во 1-е отделение 08.10.2008г. в 10-25ч. по экстренным показаниям.
Anamnesis vitae: В школе учится хорошо, на физкультуре в осноной группе, занимается в волейбольной секции. Перенесённые заболевания: отрицает. В 2007г. обморок с предшествующей этому слабостью, тошнотой и сильной однократной рвотой(больная связывает обморок с падением АД, тогда была вызвана скорая помощь, врач прописал какие-то таблетки(больная не может назвать),на следующий день состояние больной улучшилось). Перенесённые инфекционные заболевания: ОРВИ болеет с частотой 2 раза в год в осеннее-зимний период(лечится дома),сопровождаемое сухим кашлем, длительным насморком и общей слабостью. Операции: не проводились. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, травм, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: со слов больной контакт с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет. Условия труда и быта удовлетворительные. За границей не была.У стомотолога ближайшие 6 месяцев не лечилась и гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет.
Status praesens: Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 37,30С. Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см. Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, болезненны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме. Дыхательная система: Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Грудной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное,одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена. Сердечно-сосудистая система: Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 88 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Пищеварительная система: Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.
Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный. Печень и селезёнка: Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется; Перкуссия печени: Границы печени:
Размеры печени по Курлову:
Нижний полюс селезёнки не пальпируется. Перкуссия селезёнки:
Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.Диурез в норме. Эндокринная система: При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены. Нервная система: Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.
Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-белым фибринозно-гнойным отделяемым, которое образует на поверхности миндалин рыхлый налёт в виде мелких очагов, налёт не выходит за пределы миндалин, тусклый, рыхлый, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, болезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.
Предварительный диагноз: можно поставить предварительный диагноз: Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. Осложнения основного: нет. Сопутствующий: нет.
План дополнительного инструментального и лабораторного исследования. Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы: 1. Общий анализ крови - с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма. 2. Общий анализ мочи - для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы. 3. Биохимический анализ крови на СРБ, протеинограмму и др. - для подтверждения активности процесса. 4. Взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. 5. Термометрия через каждые 2 часа для определения активности процесса. А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клетки.
Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови 09.10.2008г. эритроциты - 4,5 х 1012/л гемоглобин – 149,5 г/л лейкоциты - 3,1 х 109/л, из них: эозинофильных - 3% нейтрофилы: палочкоядерных - 2% сегментоядерных - 54% лимфоцитов - 36% моноцитов - 5% тромбоциты - 185 х 109/л СОЭ - 20 мм/ч Заключение: повышение СОЭ (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса). Биохимический анализ крови 10.10.2008г. общий белок 70 г/л билирубин общий 11,2 мкмоль/л глюкоза 4,6 ммоль/л мочевина 3,5 ммоль/л креатинин 0,05 ммоль/л СРБ + ОСЛА 1:250 общий холестерин 4,2 ммоль/л Заключение: СРБ + (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса).
Общий анализ мочи,ЭКГ, флюорографичесое исследование соответствуют возрастной норме. Мазок на BL из зева и носа 10.10.2008г. Отрицательный
Характер температурной кривой:
Первичную лакунарную ангину дифференцируют,вторичных ангин при инфекционных заболеваниях(дифтерия,корь,скарлатина,инфекционный мононуклеоз) и при заболеваниях системы крови(агранулоцитоз,лейкозы), от первичной фолликулярной ангины. Диффдиагностика данного больного с этими заболеваниями: 1.Ангина дифтерийная (дифтерия зева).Общее:острое начало,жалобы больной на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припуха ние нёбных миндалин; синдром интоксикации(повышение температуры, общую слабость, головную боль);бледность кожных покровов, увеличение регионарных лимфатических узлов(подчелюстных),рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, наблюдается гиперемия зева, утолщение дужек и миндалин.Отсутствует у больного, но имеется при дифтерии:в глубине лакун (островковая форма) и/или на поверхности миндалин (плёнчатая форма) обнаруживают налёты в виде плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета,плёнки толстые, удаляются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность,налёты на миндалинах сохраняются после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации.Для исключения данной патологии также взяли слизь из зева и носа для проведения бактериологического и бактерио-скопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (BL-клеток).Мазок оказался отрицателен. 2.Ангина при скарлатине.Общее:синдром интоксикации(повышение температуры, общую слабость, головную боль);рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, небные миндалины гипертрофированы, рыхлые, поверхность бугристая,покрытая серо-желтым налетом,поверхность не кровоточит, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.Исключаем у данной больной из-за:наиболее поражаемый возраст — дети 3–9 лет(больной 12 лет),сыпь, появляющаяся в течение первых 2 дней болезни,сыпь распространяется в течение нескольких часов и проявляется мелкоточечной красной экзантемой на гиперемированном фоне кожи, преимущественно локализуется на сгибательных поверхностях рук, внутренних поверхностях ног, в низу живота, скапливаясь в естественных складках кожи; на лице сыпь покрывает щёки и лоб, оттеняя бледный, не покрытый ею носогубный треугольник (симптом Филатова)(у пациентки все это отсутствует),изменения языка: в течение первых 3–4 дней он густо обложен белым налётом, в последующем быстро очищается и становится ярко-красным с увеличенными сосочками (малиновый язык)(у больной покрыт белым налетом, но не густо). 3.Ангина при инфекционном мононуклеозе.Общее:острое начало с ознобом, головной болью и резким подъёмом температуры тела,увеличение (симметричное) и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов, жалобы больной на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припуха ние нёбных миндалин,рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, наблюдается гиперемия зева, утолщение дужек и миндалин.Исключаем у пациентки по причине:измененияв глотке при мононуклеозе напоминают дифтерийную ангину(см.выше 1-ый пункт)в отличие от данной больной,возникает выраженный отёк слизистой оболочки глотки и лимфаденоидного кольца, в т.ч. и носоглоточной миндалины, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, ощущению заложенности ушей(у пациентки отечность присутствует,но выражена незначительно),печень увеличена, выходит из-под края рёберной дуги, может быть незначительно болезненной при пальпации,селезёнка увеличена, плотная, безболезненная(у больной все соответствует норме),лейкоцитоз 10–20?109/л и более с преобладанием атипичных мононуклеаров (до 60–80%). 4.Ангина при агранулоцитозе.Общее:повышение температуры тела до 39 °С с ознобом и синдромом интоксикации,боль в горле.Исключена патология у больной из-за:отсутствия у нее тяжёлого общего состояния,слюнотечения,гнилостного запаха изо рта,геморрагического синдрома(кровоточивость десен,носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу),изменения в глотке при агранулоцитозе чаще локализуются на миндалинах, имеют язвенно-некротический характер и распространяются на слизистую оболочку глотки, дёсен, гортани, что мы не наблюдаем у данного пациента,в крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. 5.Ангина при лейкозе.Общее:увеличение регинарных лимфоузлов,гиперемия слизистой полости рта и глотки.Проявления при лейкозах отличаются от таковых у данного пациента тем, что изменения миндалин геморрагические, язвенно-некротические или гангренозные,некроз может распространятся на слизистую оболочку полости рта, дёсен и глотки, образовавшийся на поверхности некротизированных участков налёт имеет грязно-серый или бурый цвет, при его отторжении обнажается кровоточащая эрозированная поверхность. 6.Фолликулярная ангина.Общее:острое начало,жалобы больной на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припуха ние нёбных миндалин; синдром интоксикации(повышение температуры, общую слабость, головную боль);бледность кожных покровов, увеличение регионарных лимфатических узлов(подчелюстных),изменения крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 20 мм/ч.Исключена после фарингоскопии:отличие от проявлений у данной больной-нёбные миндалины, резко отёчны и гипертрофированы,сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде бело-жёлтых образований величиной с булавочную головку (картина «звёздного неба»). Обоснование клинического диагноза: на основании · предварительного диагноза: Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. Осложнения основного: нет. Сопутствующий: нет.
· анамнеза заболевания: острое начало, быстрое прогрессирование симптомов заболевания; · status praesens: бледность кожных покровов, обложенность языка; · status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с гнойным отделяемым, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, болезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет. · данных лабораторных исследований: повышение СОЭ; мазок на BL из зева и носа - отрицательный. · средняя степень тяжести обусловлена симптомами интоксикации (повышение температуры, головная боль, общая слабость, бледность кожных покровов), болью при глотании, затруднением дыхания по типу инспираторной одышки; результатами общего анализа крови (повышение СОЭ). · на основании проведеного дифференциального диагноза. Ставлю клинический диагноз: Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. Осложнения основного: нет. Сопутствующий: нет. Лечение данной больной: 1. Необходимо назначить палатный режим, чтобы не ухудшить состояние больной. 2. Стол № 13 по Певзнеру (острые инфекционные заболевания, состояния после обширных операций, кроме операций на ЖКТ) - щажение органов пищеварения, обильное питье, усиление выведения из организма токсинов, укрепление общего состояния больной, ускорение репаративных процессов в тканях. Это разнообразная по набору блюд диета, но с ограничением овощей (витамины поступают в виде соков, настоя шиповника), молока в свободном виде, острых блюд, закусок и пряностей. Пища в пюреобразном виде, варёная или приготовленная на пару. Жидкость вводится в большом количестве. Кратность приёмов 6 раз в сутки. Диета применяется не более 2 недель. 3. В качестве этиологической терапии с учётом предполагаемого возбудителя инфекции необходимо назначение антимикробного препарата - бензилпенициллина. 4. НПВС(анальгин) с димедролом десенсибилизирующее и седативное средство) для снижения температуры, уменьшения болей и,в связи с назначением пенициллинов,для предотравщения аллергических проявлений. 5. Для санации очага воспаления необходимо назначение местных антисептических средств (фурацилин). 6. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту (экстракт элеутерококка жидкий) и витаминов (витаминные комплексы).После нормализации температуры возможны физиопроцедуры- тепло на область шеи: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс, назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. Назначения: · Режим палатный · Стол № 13
· Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml для полоскания полости рта 10 раз в день · Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml по 20 капель 3 раза в день в течение месяца · Tab. «Multicaps» по 2 таблетки 3 раза в день после еды
Дневники курации: 08.10.2008г. 12-25ч. Жалобы на боли в горле при глотании, общую слабость. Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 37,30С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 20 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.
09.10.2008г. 11-30ч. Жалоб не предъявляет. Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 78 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены, в лакунах левой миндалины желтовато-серый налёт, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.
Профилактика: Прогноз: Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больной; в отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата на период госпитализации. Правила выписки: выписывать реконвалесцента можно на 5-7 день после установления нормальной температуры при отсутствии жалоб, выраженных изменений внутренних органов, исчезновения тонзиллита и регионарного лимфаденита, нормализация числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. После выписки из стационара пациент в течение 1 мес подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учёт. Рекомендации: 1. Предупреждение переохлаждения и закаливание организма. 2. Соблюдение диеты, ограничение острых и консервированных блюд. 3. Своевременная санация местных очагов инфекции. 4. Правильный режим труда и отдыха.
|
