Билет 30. 2. Замедленное сращение переломов. Клинико-рентгенологическая характеристика

Общие и местные факторы способствующие и задерживающие сращение переломов. Профилактика и лечение. Различают общие и местные причины развития замедленной консолидации и ложного сустава Общими причинами являются те заболевания и состояния, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани (множественные и сочетанные травмы, эндокринопатии, интоксикация, рахит, раковая кахексия).

МЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ:

1. Дефекты оперативного вмешательства - Непрочная фиксация. Резекция отломков при хирургической обработке 2. Ошибки послеоперационного лечения - Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеэа Раннее снятие аппарата чрескост ной фиксации. Ранняя нагрузка конечности. 3. Ошибки консервативного печения - Неполноценная гипсовая иммобилизация, частая смена гипсовой повязки Смещение отломков под повязкой.

ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ: Замедленная консолидация. Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения, однако консолидация не опре­деляется. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки. После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определе­нии, подвижности На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль Лечение В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсо­вой повязкой в течение 1—2 мес Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила — по 1 мл с 7-дневным интервалом) Назначают дозиро­ванную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор Для оптимизации регионарного кро­вотока применяют медикаментозную терапию реопоэитивной мультифакторной направленности — антикоагулянты, деэагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клек-сан, пентоксифилин, солидексид, папаверин, стабизол и др.) При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение Способы проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов.

Билет 30. 3.Техника переливания крови. Забор, транспортировка и хранение консервированной крови в условиях военного времени. Перед каждым переливанием крови врач обязан удостовериться в ее пригодности. Оценка качества консервированной крови начинается с проверки герметичности емкости с кровью, правильности паспорти­
зации. На этикетке должны быть ампулы, дата заготовки, групповая и резус-принадлежность донора и его фамилия. Визуальную оценку качества консервированной крови проводят на месте ее хранения (без взбалтывания) при хорошем освещении Основной критерий биологической полноценности консервированной крови и ее пригодности
для переливания — отсутствие гемолиза Для определения скрытого гемолиза кровь во флаконе перемешивают, 5 — 8 мл отливают в пробирку, центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы свидетельствует о гемолизе. Консервированная кровь должна иметь прозрачную плазму желто-зеленого цвета без мути и хлопьев, с четкой границей
осевшей глобулярной массы (эритроциты, на поверхности которых оседает слой лейкоцитов и тромбоцитов). Плазма инфицированной крови имеет тусклый грязно-мутный цвет, хлопья. Иногда в плазме образуются сгустки. Белая пленка в верхнем слое может быть результатом хилеэной (жирной) крови В сомнительных случаях флакон с
кровью выдерживают при комнатной, температуре в течение 2 ч: хилезная пленка от нагревания исчезает, что не наблюдается в инфицированной крови Непосредственно перед переливанием производят ряд исследований и проб. Двумя сериями сывороток определяют групповую принадлежность крови донора и реципиента, производят
пробу на индивидуальную и резус-совместимость крови реципиента и донора, затем — биологическую пробу. В МПП и на кораблях по жизненным показаниям допустимы переливания резус-отрицательной крови 1(0) группы без учета группы крови раненого Для определения групповой принадлежности крови донора и реципиента необходи­
мо иметь стандартные сыворотки группы 1(0), ||{А), Ш(В) двух серий; изотонический раствор хлорида натрия; предметные стекла или стеклянные палочки; белые тарелки или специальные белые пластмассовые планшеты (можно использовать обычную чашку Петри, подложив под нее белую бумагу; обычную инъекционную иглу, глазную
пипетку, вату, спирт. На тарелку или планшет против надписей с обозначением группы наносят большие капли соответствующих сывороток, к которым добавляют в 10 раз меньшую каплю исследуемой крови и перемешивают. Оценку результатов производят через 5 мин при комнатной температуре: определяют наличие или отсутствие агглю­
тинации с той или иной сывороткой. При массовом поступлении раненых в военно-полевых условиях допускается не определять группу крови реципиента, а руководство­ ваться данными о группе крови и резус-факторе, занесенными в его удостоверение личности или военный билет В этих случаях обязательно проводят пробу на индиви­
дуальную совместимость. Для этого у раненого берут из вены 5 мл крови, которую центрифугируют или отстаивают последующим отделением сыворотки. На планшете же к большой капле сыворотки добавляют в 10 меньшую каплю крови донора и перемешивают. Отсутствие агглютинации свидетельствует об индивидуальной совместимости крови. В экстренных ситуациях для ускорения проведения на индивидуальную совместимость используют не сыворотку, а гемолизированную кровь реципиента. В полевых условиях допустимо переливание крови без определения резус-фактора крови реципиента, но обязательно проводить пробу на резус совместимость. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента, затем прибавляют полкапли крови донора и перемешивают Чашку помещают на водяную баню (44 — 46°С) на 10 мин Отсутствие
агглютинации свидетельствует о совместимости крови по резус-антигенам. Перед переливанием всего количества крови производят биологическую пробу: первые 75 мл крови вливают струйно в три этапа по 25 мл с перерывами по 3 мин Если не возникают ухудшение сердечной деятельности, одышка, боли за грудиной и в поясничной
области, то из данной ампулы можно переливать всю кровь. Для переливания обычно пунктируют вену в области локтевого сгиба Если необходимы длительные внутри­ венные вливания, то катетеризируют подключичную и верхнюю полую вены или производят венесекцию на верхней конечности, реже — на голени. Непосредственно в
вену вводят и фиксируют к ней лигатурой толстую иглу типа Дюфо или внутривенный катетер. Кожную рану зашивают. После извлечения иглы или катетера кровотечение из вены останавливают локальным прижатием ее через кожу марлевым шариком в течение нескольких минут. Внутриартериальное переливание крови производят при катастрофическом падении кровяного давления вследствие тяжелого шока и массивной кровопотери. Для этой цепи обнажают лучевую или заднюю большеберцовую артерию, иногда используют сосуды культи при отрыве или ампутации конечности. Кровь нагнетают в количестве 250 — 500 мл под давлением 180 мм рт ст. Можно вна­чале нагнетать полиглюкин или желатиноль (400 мл), а после соответствующей подготовки подключить ампулу с кровью. В военно-полевых условиях следует использо­вать любые возможности реинфузии крови, излившейся в полость (грудную или брюшную). Заготовка и хранение крови в полевых условиях. В настоящее время заготовка крови заметно облегчена благодаря внедрению двухэтапного метода, который позволяет осуществлять взятие крови выездной бригадой в условиях МПП, в казарме, в палатках. Используют герметически закрытые флаконы с консервантом фабричного изготовления и стерильные системы для забора крови одноразового пользования Обнажают только стерильные иглы этой системы, которыми прокалывают пробку флакона и пунктируют вену донора Предварительного определения групповой и резус-принадлежности донора не производят, Эти исследования осуществляют после взятия крови. С этой целью дополнительно во время забора заполняют кровью пробиркуспутник, которую фиксируют к флакону. Из этой пробирки берут кровь также для определения билирубина и реакции Вассермана Транспортировку крови желательно производить самолетами, вертолетами, железнодорожным транспортом в специальных изотермических контейнерах при температуре 4"С Для транспортировки отбирают
кровь со сроком заготовки 3 — 5 дней. Для хранения крови в полевых условиях летом используют колодцы, щели, ямы-погреба, зимой — приспособленные помещения и ящики типа изотермических В МПП, омедб и полевых госпиталях кровь хранят в вырытых в земле погребах или контейнерах. Лучшие условия хранения — в холодильни­ках при оптимальной температуре 4°С. Срок годности крови для переливания при правильном хранении и транспортировке 20 сут В МПП, часто перемещающемся по пересеченной местности, в силу чего травмируются форменные элементы донорской крови, срок ее годности сокращается до 10 сут.

Билет 31 1. Переломы лучевой кости в типичном месте. Клиника, диагностика. Консервативное лечение, показания к операции. Значение схемы радиоульнарного угла для оценки положения отломков на рентгенограмме. Перелом дистального метаэпиФиза лучевой кости чаще происходит улиц пожилого возраста, ибо с увеличением возраста такие люди чаще падают, у них снижается прочность костей (дисгормональные переломы) Механизм. Наиболее часто перелом возникает при падении на вытя­нутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти Смещение отломков чаще всего бывает типичным: периферический отломок лучевой кости смещается в сторону Большого пальца и к тылу (перелом Коллеса) Перелом лучевой кости в области ее дистального конца может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти; при этом периферический отломок смешается в ладонную сторону (перелом Смита) Перелом лучевой кости обычно происходит на 2—2,5 см проксимальнее сус­тавной щели Нередко возникает отрыв шиловидного отростка локтевой кости. У детей при аналогичном механизме травмы происходит смещение эпифиза по линии рост­ковой зоны (перелом-эпифизеолиз) Необходимо также различать четыре нестабильных типа внутрисуставных переломов с подвывихом в лучезапястном суставе, когда эффективная репозиция возможна только с помощью аппаратов чрескостной фиксации Перелом Бартон I — отрыв по типу отщепа части суставной фасетки и смещение ее к тылу. Бартон II — смещение части суставной фасетки в ладонную сторону. Реже встречаются перелом «шофера» (заводящего двигатель изогнутой ручкой) — отрыв шиловидного отростка лучевой кости и перелом с разрушением тыльно-локтевой поверхности лучевой кости. При переломе лучевой кости в типичном месте перифериче­ский отломок в одних случаях остается целым, в других — раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линия излома проникает в сустав. Различают перело­мы без смещения отломков и со смещением. Симптомы Наблюдаются все признаки, характерные для перелома. Лучезапястный сустав деформирован по типу «вилки» или «штыка» (в боковой проекции) за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу. Характерен также симптом Уе!реаи (Вельпо) — появление поперечного валика на ладонной стороне, который образован сухожилиями сгибателей, перегибающимися через конец проксимального отломка. При отсутствии смещения появляется только болезненность при пальпации и нагрузке по оси в нижней трети лучевой кости Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях Осложнения Сместившийся к тылу периферический отломок лучевой кости может оказывать давление на тыльную межкостную ветвь лу­чевого нерва, что на фоне шейного остеохондроза сопровождается развитием острого нейродистрофического процесса (неврит Турнера) Появляются интенсивная боль в области кисти, отек кисти и предплечья, меняется окраска кожи (бледность, синюшность), нарушается чувствительность Через 10-12 дней после начала заболевания развивается пятнистый остеопороз костей кисти и нижней трети предплечья, что можно выявить с помощью рентгенографии Лечение При вколоченных переломах без смещения отломков выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой понгетой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии кисти в течение 3 нед. С 5-6-го дня назначают тепловые процедуры (теплые ванны) и массаж При переломах со смещением отломков необ­ходима репозиция. Выполняют проводниковую анестезию или анестезию в гематому. Репозицию отломков осуществляют руками или с помощью аппарата. Ассистент сгибает конечность в локтевом суставе под углом 90° и в этом положении двумя руками удерживает ее в области нижней трети плеча Хирург одной рукой захватывает II— V пальцы, другой — большой палец и постепенно усиливает вытяжение, затем, расположив предплечье так, чтобы конец проксимального отломка опирался о край столи­ка, проводит форсированную ладонную флексию кисти и придает ей положение локтевого отведения. После репозиции должны быть восстановлены радиоульнарные углы. Радиоульнарный угол на прямой рентгенограмме в норме составляет около 30° на боковой -10°. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча, с небольшой тыльной флексией кисти в течение 4 нед. Обязателен рентгенологический контроль через 10 дней после репозиции, так как в результате спадения отека возможно вторичное смещение отломков 8 таких случаях выполняют повторную репозицию или прибегают к чрескостной фиксации отломков После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры (парафиновые аппликации).

Билет 31. 2,Контрактуры суставов, определение понятия. Этиология, типы контрактур. Принципы лечения. Контрактурой называется ограничение пассивной подвижности в суставе Ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением активных движений. Отсутствие же только активной подвижности свидетельствует

0 параличе или повреждении мышц, т. е о состоянии, которое лишь при определенных условиях может сопровождаться развитием контрактур. Контрактуры классифици­ руют: по характеру изменений, лежащих в основе процесса — дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; по сохра­ненной подвижности — сгибательные, разгибэтельные; приводящие, отводящие, смешанные; по выраженности патологического процесса — выраженные и невыражен­
ные; стойкие и нестойкие Контрактуры суставов могут быть врожденными и приобретенными. Из приобретенных чаще всего наблюдается посттравматическая контракту­ра, особенно после огнестрельных ранений При некоторых видах контрактуры (после ожогов, повреждения мышц и др.), преимущественно в первый период ее развития ограничение подвижности обусловлено локальным поражением одной какой-то области или ткани. Для характеристики посттравматической контрактуры обычно учи­
тывают этиологию (огнестрельный, неогнестрельный, закрытый перелом), степень нарушения функции (значительное, незначительное), фазу развития (нестойкая, стой­ кая) и характер контрактуры (сгибательная, разгибательная, приводящая, отводящая, комбинированная и т. д.). Патогенез В развитии контрактуры после огнестрельных переломов серьезное значение придают длительной и нерациональной иммобилизации гипсовой повязкой Помимо длительного обездвиживания конечности имеют зна­чение защитная болевая реакция и местные дистрофические изменения в тканях. В ответ на болевой синдром конечность принимает вынужденное положение, при кото­
ром боль или исчезает, или уменьшается — пред контракту рная фаза Такую контрактуру называют антальгической или рефлекторной. В ответ на продолжающуюся больвынужденное положение конечности или воспаление присоединяются вторичные морфологические изменения в тканях — фаза нестойкой контрактуры Для этой фазы характерны глубокие нейротрофические изменения в воспаленных и нефункционирующих тканях, сопровождающиеся образованием рубцов. Со временем молодая руб-
цовая соединительная ткань превращается в грубую волокнистую, происходит рубцовое перерождение капсулы сустава, сухожильных влагалищ, мышц. В последних об­разуются дополнительные точки фиксации. Сухожилия фиксируются рубцами к сухожильному влагалищу на значительном протяжении — фаза стойкой контрактуры. В
этой фазе обнаруживают изменения со стороны суставного хряща, выражающиеся в его атрофии, а местами в образовании некроза от давления. Профилактика образования контрактуры включает следующие мероприятия: эффективную борьбу с болью и инфекционными осложнениями; радикальную хирургическую обработку; раннюю репозицию отломков и иммобилизацию конечности, по возможности в физиологическом положении; борьбу с посттравматическим отеком путем придания конечности возвышенного положения; применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих лечебную гимнастику, трудотерапию, тепловые и другие физиотерапев­тические процедуры, массаж Принципы лечения контрактуры 1. Сила, направленная на устранение контрактур, должна действовать очень осторожно и постоянно Эти воздействия целесообразно чередовать с периодическим постепенным возвращением в первоначальное положение. 2. Необходимо сознательное участие больного в проведении всех лечебных мероприятий. 3. Комплексное применение всех современных средств реабилитации, включающих лечебную гимнастику, физические методы лечения, массаж, трудотерапию, электромиостимуляцию и направленных на восстановление функции мышц, движений в суставах и опорности конечности. Консерватив­ное лечение основано на применении этапных гипсовых повязок и специальных аппаратов Одним из эффективных способов лечения стойкой контрактуры суставов ко­ нечностей является устранение ее с помощью аппаратов Такой аппарат позволяет растянуть суставные концы костей, создать между ними необходимый диастаз и после
этого согнуть или разогнуть конечность в суставе Образование диастаза и последующие движения в суставе осуществляют очень медленно, те микродозами по несколько раз в сутки. Благодаря этому патологически измененные или перестроившиеся мягкие ткани, в том числе сосуды, нервы, связки, растягиваются постепенно, что не со­провождается микрокровоиэлияниями и нарушением их функции. При устранении контрактуры лучезапястного и локтевого суставов, пальцев кисти целесообразно исполь­
зовать шарнирно-дистракционные аппараты Для устранения контрактур без вмешательства на суставе в течение 10—30 дней выполняют сгибание и разгибание сустава в аппарате от 2 до 8° за день в зависимости от характера контрактуры, давности и вида сустава. После 10—15-кратного сгибания и разгибания сустава время выполнения этих движений сокращают до нескольких минут, затем сгибающе-разгибающее устройство аппарата снимают. Далее больной продолжает активные движения в разгружен­
ном за счет дистрэкции суставе в течение 5—7 дней, после чего аппарат удаляют. При лечении стойких контрактур добиться терапевтического успеха без вмешательства на суставе нередко не удается Проводят операцию артротомии или артроскопии (иссекают внутрисуставные спайки, удлиняют укороченные сухожилия, мобилизуют мыш­ цы, заменяют рубцово-измененные участки кожи путем ее пластики и др.), а затем применяют шарнирные аппараты чрескостной фиксации для восстановления объема
движений

Билет 31. 3.Столбняк. Клиника, диагностика, профилактика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Столбнячная палочка является строгим анаэробом, выделяющим сильнодействующие токсины: тетаноспаэмин и тетанопизин Первый вызывает спазмы мускулатуры и судороги, второй — гемолиз эритроцитов. Для возникновения столб­
няка достаточно попадания микробов в рану, размеры которой не имеют значения; входными воротами могут быть поверхностные раны, потертости, царапины, ожоги, отморожения. Развитию инфекции способствуют некроз тканей, понижение кровоснабжения поврежденных участков тела и благоприятные для микробов анаэробные условия, которые создаются в огнестрельной ране, богатой некротиэированными тканями, углублениями и карманами, изолированными от окружающего воздуха. Инкуба­
ционный период при столбняке — от 4 до 14 дней, может быть до 1 мес и более. Классификация: По распространенности: 1 Местный, 2. Общий. По срокам развития: 1. Спустя 20 суток (латентный), 2 Через 15-20 суток (поздний), 3. До 14 суток (ранний), 4 Через 2-3 суток (молниеносный). По степени тяжести: I - легкая, II - средняя, III -тяжелая, IV - крайне тяжелая Клиническая симптоматика. Местный столбняк встречается сравнительно редко (3%) и характеризуется болями, фибриллярными подерги­
ваниями и тоническими судорогами мышц в области раны, местной гиперрефлексией Прогноз обычно благоприятный. Общий (генерализованный) столбняк может разви­ваться в виде первично-об щей формы с вовлечением в патологический процесс почти одновременно большинства мышц. Клиническая симптоматика может начинаться с
гипертонуса мускулатуры глотки, затылка, постепенно захватывая новые мышечные группы в нисходящем направлении. Мышечные спазмы и боли могут начаться в об­ласти раны и постепенно распространяться на новые группы мышц в восходящем направлении. В начальном периоде (1 — 2-е сутки) характерны следующие симптомы столбняка: 1) появление тянущих болей в ране и фибриллярных подергиваний окружающих мышц, повышение сухожильных рефлексов; 2) общее недомогание, раздра­
жительность, головная боль, бессонница; 3) боли при глотании, дисфагия; 4) судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), невозможность широко открыть рот; 5) присоединение симптомов ригидности затылочных мышц с резким ограничением наклона головы вперед По мере развития инфекции усиливается мышечная ригидность,
захватывающая новые группы мышц При тяжелом столбняке появляются следующие характерные симптомы: 1) судорожные сокращения мимической мускулатуры при­дают лицу гримасу, известную под названием "сардоническая улыбка"; 2) периодические болезненные приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей; 3) тета-
нические сокращения мышц с резким перераэгибанием туловища, больной при этом опирается на постель только затылком и пятками (опистотонус); 4) повышение артериального и венозного давления с набуханием шейных вен и цианозом во время судорожного приступа. Сознание сохраняется, 5) повышение температуры тела до
40 — 4 ГС вследствие центрального действия тетанотоксина, 6) профузные поты с неприятным "запахом конюшни", 7) расстройства дыхания вплоть до асфиксии и смерти во время длительных тонических судорог дыхательных мышц и диафрагмы В более поздние сроки летальный исход обусловлен истощением, двусторонней пневмонией и
сепсисом Профилактика Устойчивый активный противостолбнячный иммунитет достигается троекратным введением столбнячного анатоксина подкожно по 0,5 мл с ин­ тервалом 1,5 мес и 1 год. Ревакцинация проводится раз в 5 лет. При всех ранениях, ожогах, отморожениях показано проведение экстренной профилактики столбняка в
порядке оказания первой врачебной помощи Лицам, получившим плановые прививки против столбняка, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым —1 мл анатоксина с повторной инъекцией через 1 мес 0,5 мл. К мероприятиям неспецифической профилактики относятся прежде всего ранняя и полная хирургическая об­
работка раны, удаление инородных тел, применение антибиотиков и антисептических средств, надежная иммобилизация. Зашивать рану, особенно размозженную и явно загрязненную землей, после хирургической обработки нельзя. Если появляются первые признаки или подозрение на начинающийся столбняк, наложенные швы следует
срочно снять, а рану подвергнуть повторной хирургической обработке. Лечение. Для нейтрализации циркулирующего в крови тетанотоксина как можно раньше вводят большие дозы противостолбнячной сыворотки: в первые и вторые сутки — по 100 000 АЕ, из них 50 000 АЕ — внутривенно, 50 000 АЕ — внутримышечно. Сыворотку для
внутривенного введения разводят в 5 раз изотоническим раствором натрия хлорида Противосудорожное лечение начинают с внутримышечного введения нейролептиче­ской смеси: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для усиления противосудорожного действия внутримышечно
вводят тиопентал-натрий или 5 мл 10% раствора гексенала. Питание их осуществляется по введенному через нос желудочному зонду. Предпринимаются меры профилак­тики пролежней, пневмоний, тромбофлебитов. Периодически проводится инфузионнэя терапия с введением дезинтоксикационных кровезаменителей, 5% раствора глюко­
зы, белковых препаратов Показаны сердечные средства, витамины.

Билет 32 1. Диафизарные переломы костей предплечья. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Механизм Переломы костей предплечья возникают под воздействием прямой травмы (удар, сдавление) и непрямой (падение на вытянутую руку). Переломы костей предплечья происходят на разных уровнях. Классифика­ция. Различают переломы в верхней, средней и нижней третях обеих костей предплечья, а также изолированные переломы локтевой или лучевой костей. По характеру линии излома переломы могут быть поперечными, косыми, оскольчатыми и раздробленными. У маленьких детей наблюдается неполный перелом по типу «зеленой вет­ки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым смещением При переломах костей предплечья наблюдается смещение отломков по ширине, длине, под углом и ротационные Ротационные смещения центральных и периферических отломков костей предплечья зависят от уровня перелома и места при­крепления мышц-супинаторов и пронаторов Супинаторы т. Ысерз Ьгаспм и т. зиртаЮг прикрепляются к верхней трети лучевой кости, т. ргопагог 1егее — к средней трети ее, т. ргопа1ог диас1га1и5 — к дистальной трети При переломах в верхней трети (выше прикрепления круглого лронатора) центральный отломок лучевой кости под дейст­вием двугг.авой мышцы плеча и супинатора занимает положение крайней супинации и сгибания, а периферические отломки под влиянием квадратного и круглого прона-тора — пронации. Для сопоставления отломков периферическому, отделу конечности необходимо придать положение крайней супинации и согнуть в локтевом суставе При переломах костей предплечья в средней трети (ниже прикрепления круглого пронатора) центральные отломки занимают среднее положение между пронацией и супинацией, т. к. кроме двух супинаторов на них воздействует круглый пронатор. Они также находятся в положении сгибания. Периферические фрагменты занимают по­ложение пронации (квадратный пронатор) Для сопоставления отломков конечность должна быть согнута в локтевом суставе, а периферическому отделу ее придано сред­нее положение между супинацией и пронацией При переломе костей предплечья в нижней трети центральные отломки занимают положение небольшой пронации, так как на них воздействуют оба супинатора, круглый пронатор, а также частично — квадратный пронатор Репозицию проводят в положении небольшой пронации, а конечность затем устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией Необходимо учитывать, что в промежутке между локтевой и лучевой костями расположена межкостная мембрана. В результате травмы концы отломков могут сохранить связь с мембраной на уровне перелома, и поэтому при репозиции их смещение очень трудно устранить. Уменьшение расстояния между отломками лучевой и локтевой костей в межкостном промежутке после травмы или репозиции может привести к их сращению в неправильном положении или образованию синостоза между костями, что чревато утратой ротационной подвижности предплечья Симптомы. Наблюдаются симптомы, характерные для перелома При изолированных повреждениях отдельных костей определяются локальные симптомы перелома. В этих случаях должно быть обращено внимание на состояние дистального (при переломе лучевой кости) и проксимального (при переломе локтевой кости) луче-локтевых сочленений, чтобы не просмотреть вывих костей. Рентгенограммы выполняют в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов Первая и врачебная помощь Используют транспортную иммобилизацию лестничной шиной Лечение. При изолированных переломах обеих костей предплечья без или с весьма незначительным смещением отломков при сохра­нившихся правильных анатомических взаимоотношениях и физиологических изгибах костей конечность обездвиживают гипсовой повязкой от средней трети плеча до го­ловок пястных костей в положении предплечья среднем между пронацией и супинацией и сгибании в локтевом суставе до 90" на срок 2,5—3 мес. При наличии смещения костей проводят репозицию отломков Закрытая репозиция отломков. Наиболее целесообразна проводниковая анестезия. При репозиции используют ортопедический стол или специальный аппарат Аппарат имеет устройство, позволяющее установить кисть в нужном положении После обезболивания закрепляют кисть в фиксирующем устройстве, создают противотягу в положении сгибания в локтевом суставе под углом 85°. Постепенно нарастающая интенсивность вытяжения способствует устранению смещения по длине и образованию диастаза между отломками Затем путем придания периферическому отделу конечности положения супинации или среднего положе­ния между супинацией и пронацией (в зависимости от уровня перелома) устраняют ротационное смещение отломков. Для более точного сопоставления проводят давле­ние пальцами на отломки. При продолжающемся вытяжении и заданном положении конечность иммобилизируют хорошо отмоделированной гипсовой циркулярной повяз­кой. После затвердения ее рассекают по всей длине по тыльной поверхности и закрепляют мягким бинтом. Рентгенологический контроль проводят сразу после репозиции, а также через 10-14 дней, когда спадает отек тканей. Срок иммобилизации гипсовой повязкой составляет 2,5—3 мес После снятия повязки назначают лечебную гимнасти­ку и тепловые процедуры (теплые ванны, парафиновые аппликации) Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес после перелома. Внутренний остеосинтез переломов костей предплечья. Показанием к операции являются переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путем закрытой репозиции, а также вторичные их смещения, развившиеся после наложения повязки. Особенно часто к операции прибегают при лечении переломов лучевой кости, сопровождающихся выви­хом локтевой кости (перелом-вывих Галеацци) и переломов локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи). Операция должна обеспе­чить точное сопоставление отломков костей, восстановление правильных анатомических взаимоотношений, прочную фиксацию и раннее функциональное лечение. От­ломки лучевой и локтевой костей могут быть фиксированы пластинами, закрепленными шестью или восемью винтами Отломки локтевой кости можно фиксировать интра-медуллярно введенным штифтом Богданова. Чрескостный остеосинтез применяют при оскольчатых диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности использовать внутренний остеосинтез. В этих случаях показана внешняя фиксация аппаратом Илиэарова или раздельная внешняя фиксация отломков стержневыми

Билет 32. 2,Врожденные и приобретенные деформации шейки бедра. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Варусная деформация шейки бедра. У взрослых ось шей­ки бедра составляет с осью диафиза угол, который в норме колеблется от 124° до 139". Под влиянием различных причин (неправильно сросшиеся переломы, последствия перенесенного рахита или остеомиелита, врожденная деформация и др.) угол, образованный шейкой и диафизом бедра, может уменьшаться Это состояние называется варусной деформацией шейки бедра (соха уага). Увеличение шеечно-диафизарного угла называется вальгусной деформацией шейки бедра (соха уа1да). Уменьшение шеечно-диафизарного угла изменяет анатомические взаимоотношения в области тазобедренного сустава, вследствие чего происходят функциональное укорочение ко­нечности, сближение точек прикрепления мышц, статические нарушения и быстрое утомление соответствующих мышц при ходьбе. На почве функционального укорочения конечности развивается статический сколиоз. Клиническая картина. Заболевание может быть одно- и двусторонним. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляе­мость в области тазобедренного сустава во время ходьбы Отмечаются функциональное укорочение конечности на больной стороне на 3-5 и более сантиметров и ограни­чение отведения в тазобедренном суставе. Определяется положительный симптом Тренделенбурга Рентгенограммой диагноз подтверждается: шеечно-диафизарный угол уменьшен, верхушка большого вертела приближена к подвздошной кости Печение варусной деформации шейки бедра оперативное — выполняют операцию подвер-тельной остеотомии аппаратами, которая позволяет начать движения в смежных суставах уже через 2-3 дня после операции

Билет32. 3.Гнойная инфекция огнестрельной раны. Раневая лихорадка, раневой сепсис. Клиника, диагностика, профилактика, лечение на этапах медицинской эвакуа­ции. Местная гнойная инфекция Основной возбудитель — стафилококк, который в ранах чаще встречается в микробных ассоциациях. В гнойной ране к стафилококку обычно присоединяются грамотрицательные микроорганизмы, которые со временем начинают превалировать и способствуют затяжному течению гнойного воспаления Если микроорганизмы распространяются в глубь тканей за пределы раневого канала и это сопровождается нарастанием воспалительного отека, гиперемии кожи, усиле­нием болей и гнойного отделяемого, повышением температуры тела и лейкоцитозом, то такое нагноение раны рассматривается как раневая инфекция. Вовлечение в гнойный процесс окружающей подкожной и межмышечной жировой клетчатки ведет к развитию околораневой флегмоны — гнойной инфильтрации клетчатки без четких границ Абсцесс представляет собой локальное гнойное расплавление тканей, ограниченное демаркационной инфильтрацией тканей и лейкоцитарным валом. Со време­нем формируется грануляционный вал, а затем фиброзная капсула и абсцесс переходит в хроническую стадию. При гнойных затеках гной механически стекает и скапли­вается в околораневых карманах. Образуется натечник, который определяют нередко только после проведения диагностической пункции в подозрительных участках над припухлостью тканей с неясными симптомами зыбления (флюктуация). Вовлечение в гнойный процесс кости — огнестрельный остеомиелит — трудно поддается лечению Течение нередко приобретает хронический характер со вторичным омертвением участков кости и образованием секвестров Если поражаются только концы костных от­ломков, развивается так называемый концевой остеомиелит — основная причина формирования ложных суставов и несращения огнестрельных переломов. Проникающие ранения серозных полостей осложняются развитием эмпиемы — воспаления стенок полости со скоплением в ней гноя Общая гнойная инфекция. У ряда тяжелых, ос­лабленных раненых при обширных огнестрельных ранах, задержке оттока гноя, высокой вирулентности микроорганизмов гнойная инфекция, несмотря на лечение, про­грессирует. В общий кровоток в большом количестве поступают токсические продукты распада тканей, бактериальные токсины и сами возбудители инфекции. В клиниче­ской картине начинают превалировать расстройства функций всего организма — развивается общая гнойная инфекция Гнойно-резорбтивная лихорадка. Гнойная ин­фекция огнестрельных ран всегда сопровождается общей реакцией организма, обусловленной всасыванием токсичных продуктов из раны. Признаки общей гнойной ин­фекции определяются тол