Требования к исследованиям эффективности ПТВ 1995г. Graave· Четкая определенность метода терапевта. (описание, возможность повторения); это сложно, т.к. в терапии много интуитивных вещей, · Качество подготовки терапевтов должно быть одинаково; · Ни пациент, ни терапевт не должны знать, что участвуют в исследовании; · У пациентов одинаковый срок в терапии; одинаковое кол-во пациентов · Группы должны формироваться методом случайной выборки -нужно использовать метод пересекающихся групп и контрольных групп: 1 группа должна быть пролечена 1 методом, а потом 2 методом, а 2 группа наоборот - сначала пролечена 2 методом, а потом 1. + контрольная группа, которая не лечится · Наличие независимого наблюдателя - эксперты; · Оценка непосредственных и отсроченных результатов; · Учет личностной специфичности пациента и терапевта; · Один формат (индивидуальная терапия / групповая); · Статистическая обработка. Лестер Люборски; Смита, Бласса и Миллера (анализ ок. 500 работ по оценке терапии) состояние пациентов, проходящих психотерапию, улучшается в большей степени, чем тех, кто получает лишь медикаментозное лечение или плацебо.Вопрос о том, какая из терапевтических систем более действенна, не может быть решен, поскольку неоднократно подтверждаемые в исследованиях результаты свидетельствуют о принципиально сопоставимых позитивных изменениях независимо от специфики применяемых «психотерапевтических технологий». Связано с использование общих факторов.
Первый этап: исследовали эффективность терапии по отдельным направлениям. ПСИХОАНАЛИЗ: программа сравнительного изучения процесса и результатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нарциссического и пограничного типов. Раскрывающие и поддерживающие методы. Тогда возникла дискуссия между Кохутом и Кернбергом по поводу поддерживающей и раскрывающей терапии. Пациентов в проект специально отбирали. Не было контрольной группы, но достоинство - ни терапевты, ни пациенты не знали, что проводится исследование. Получили, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% и умеренное улучшение у 20%, а у 40% вообще не наступает улучшений. У пациентов с более выраженным расстройством вероятность ятрогении увеличивается в разы. В реальном терапевтическом процессе границы между раскрывающей и поддерживающей терапией легко стираются. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит более поддерживающих элементов (Лейхченринг и Рагун) - чуть больше 1000 исследований, получили, что по сравнению с плацебо в 96% было улучшение. Пациенты в основном с неврозами. В 1973 г. О.Кернберг.. Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психоанализ или психоаналитическую психотерапию. Большинство пациентов достигли улучшения, не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Краткосрочный психоанализ: наиболее хорошие результаты демонстрируют пациенты со слабыми невротическими расстройствами. С уверенностью можно утверждать, что психоанализ дает более высокие результаты, чем при отсутствии лечения вообще.
Роджирианство: эффективно при невротических расстройствах, благоприятно при лечении алкоголизма, шизофрении. Пациенты с соц. фобиями - хуже поддаются. Родж. терапия часто комбинируется с поведенческой. КБТ Удалось зафиксировать позитивные сдвиги в смягчении депрессивной симптоматики, уменьшении чувства беспомощности и суицидальных мыслей у пациентов с повторяющимися суицидальными попытками, которых на основании хронического парасуицидального поведения можно отнести к пациентам с пограничными личностными расстройствами А.Раш, А.Бек, М.Ковач и др. (1977) сравнивали эффективность когнитивной терапии с применением антидепрессантов при лечении невротической депрессии. Улучшения были более выражены у получавших когнитивную, а не медикаментозную терапию; отсроченный эффект психотерапии длился дольше; число повторных госпитализаций было в несколько раз больше в группе чисто медикаментозной терапии. В 1983 г. Л.Миллер с соавторами опубликовал сравнительные данные, свидетельствующие о большей эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии по отношению к плацебо-эффекту и спонтанному улучшению состояния пациентов с тревожно-фобическнми расстройствами, не получающими лечения. Проведенный Л.Робинсон, Дж.Берман и Р.Неймейер в 1990 г. мета-анализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении депрессий и тревожно-фобических расстройств при исследовании панических атак Д.Кларк и др. (1993) нашли, что из 86% пациентов, проходивших КТ, 82% от них избавились; причем КТ показывает большую эффективность при сравнении с методами поддерживающей терапии и треннингом релаксации. Применительно к расстройствам питания, булимии в частности, Г.Вильсон и К.Ферберн показали большую эффективность КТ при сравнении ее с лечением антидепрессантами и плацебо-эффектом В серии из нескольких исследований, проведенных С. Бетлер (1991, 1993), определялись личностные факторы, ответственные за индивидуальные изменения в КТ. Оказалось, что многое зависит от особенностей копинговых стратегий и стратегий психологической защиты. Так, депрессивные пациенты, использующие в большей мере экстернализацию, чем интернализацию, показывают большую эффективность при применении КТ, в то время как использующие интернальную стратегию показывают, лучшую динамику состояния при использовании поддерживающей терапии. Второй этап: стали сравнивать эффективность между собой Исследование Брюса Слоуна: 3 группы пациента, в каждой примерно по 30 человек. 1 лечили бихевиоральной терапией, 2 - психоанализом, а 3 - контрольная. Лучше, чем в контрольной, но оказалось, что пользовались похожими методами. неспецифическими факторами терапии: - терапевт относится с ненавязчивой теплотой и знает, что делает -ощущение того, что терапевт помог им лучше себя понять и свои проблемы -была возможность открыться и высказаться то, что раньше нельзя было, и они встречали понимание -пациенты могли попробовать испытать то, что в жизни не испытывали - позволить себе получить новый опыт Р. Слоан, Ф. Стэпплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. обе лечебные группы показали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтического лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Выявилась тенденция полезности бихевиориальной терапии для широкого круга пациентов. Б. Шоу опубликовал данные о сравнительной эффективности когнитивной, бихевиоральной и клиенто-центрированной терапии студентов с депрессивными расстройствами, Результаты продемонстрировали наибольшую эффективность когнитивной терапии; бихевиораль-ная и клиенто-центрированная терапия оказались эффективны при сравнении с группой, не получавшей никакого лечения, но никаких преимуществ той или другой терапии выявлено не было. К.Добсон (1989) обобщил результаты оценки эффективности КТ депрессий КТ оказывается в 98 % случаев более эффективной, чем любая другая форма терапии. Л.Робинсон, Дж.Берман и Р.Неймейер в 1990 г. мета-анализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении депрессий и тревожно-фобических расстройств Третий этап: психотерапия сравнивается с медикаментозным лечением. Здесь известна работа на почве КБТ, где показали, что в случае нетяжелых расстройств психотерапия так же эффективна, как лечение разными препаратами. А в случае тяжелой депресии эффективнее сочетанное лечение (терапия+медикаменты). Позитивный результат исследований: исследования позволили легитимизировать психотерапию. Это сдвинуло терапию в область профессий. Проблема, как сравнивать различные школы, если результат разный. Кехеле предлагает сдвинуться с этапа метаисследований на следующий - вернуться к реальному терапевтическому процессу, реальным пациентам, отойдем от статистики к сути практики. В это и состоит прорыв, т.к. проблему эффективности можно решать косвенно. Если вид терапии существует, то значит так или иначе, от него есть польза. И будет более полезно размышлять о реальных процессах и механизмах, которые лежат в основе метода.
ВЫВОДЫ 1. разные виды терапии для разных типов пациентов. 2. Результаты психотерапии оказываются достаточно пролонгированными. 3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. 4. многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу. 5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов 6. За усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия.
Общие неспецифические факторы – качество терапевтических отношений, доверительность, надежность, стабильность, взаимная вера в позитивные изменения, сотрудничество. Факторы, влияющие на успешность процесса психотерапии, укладываются в три больших блока: 1) факторы, связанные с процессом; 2) факторы, связанные с характеристиками клиента; 3) факторы, связанные с характеристиками терапевта. Факторы расширенно если успеем.
|
