Укрепительно -поворотные фиксаторы
Шарниры.
Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены
Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены
Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены
Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены
Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен Жесткий сферический аттачмен. Ш.Балочние аттачмены (рис. 15)
Экстракоронарный аттачмен с возможностью вертикального движения и дистальной ротацией
Рассмотрим возможные варианты применения АТ и распределение нагрузки.
Анализ принятия, распределения и передачи жевательной нагрузки в конструкции бюгельного протеза с замковой системой фиксации
Полость рта является сложным механизмом, в котором нагрузка при изготовленной конструкции протеза может передаваться по-разному, в разных направлениях с разной силой и интенсивностью и зависит от 2-ох основных групп факторов. В первую группу входят факторы, которые представляют собой общую клиническую ситуацию в полости рта пациента, ко второй факторы, которые касаются особенностей будущей конструкции протеза, его съемной и несъемной частей. Клиническая ситуация (полный анализ полости рта с учетом всех особенностей системы, к принятию нагрузок): 1.Анализ зубных рядов, и их взаимодействия. 2.Анализ всех зубов, и их пародонта. 3.Анализ будущих опорных зубов. 4.Анализ слизистой оболочки. 5.Анализ альвеолярного отростка. Следует отметить, что на первый взгляд, если принять к сведению только классификацию дефектов по Кеннеди, конструкции бюгельных протезов должны быть похожими и так сказать стандартными, а могут существенно различаться, если детально проанализировать каждую отдельную клиническую ситуацию. Детальный анализ возможностей зубо-челюстной системы принимать нагрузку мы рассмотрим дальше, а теперь остановимся на детальном анализе конструкции будущего протеза на замковых креплениях, ибо именно она принимает и распределяет нагрузку в области дефекта зубного ряда. Для выполнения этих и других функциональных заданий специально разработаны элементы конструкции, которые состоят из съемной и несъемной частей. В зависимости от функционального назначения в конструкции съемной и несъемной частей протеза различают: 1.Съемную часть конструкции протеза: а) седлоподобная часть съемного протеза; б) каркас съемного протеза; в) фиксирующие и опорные элементы; 2. Несъемная часть конструкции протеза состоит из: а) типа конструкции, в которой непосредственно размещается фиксирующий элемент (разные типы и количество опорных коронок по конструкции и материалу (литые); б) первичного элемента (размещается в несъемной части протеза); в) вторичного элемента (размещается в съемной части протеза). Именно от этих элементов конструкции, их определенных признаков и типов, будет зависеть нагрузка и направление передачи сил, и их характер, что возникают во время функционирования всей конструкции. Проанализируем элементы конструкции съемной части протеза. 1. Седлподобная часть протеза, которая состоит из базиса, тела протеза и искусственных зубов должна быть точно размещена на беззубых участках челюсти. 2.Каркас протеза создает механическое соединения между седлоподобными частями протеза и обеспечивает стойкость к перекосу нескольких седлоподобных частей или фиксирующих элементов. Каркасы протезов не опираются на пародонт для предупреждения его механической травмы. 3.Фиксирующие опорные элементы (основные и вспомогательные, которые фиксируются “в” или “на” съемном протезе) обеспечивают ретенционную и опорную функции зубного протеза на оставшихся зубах, то есть укрепляют протез и принимают жевательные силы искусственного окклюзионного поля, переносят их на оставшиеся зубы и альвеолярный отросток.
Анализ седлоподобной части протеза
Общая характеристика
Основное назначение седлоподобной части бюгельного протеза – принятие функциональной нагрузки, которая возникает между зубами антагонистами, и последующая передача этой нагрузки в двух направлениях. А именно – в сторону альвеолярного отростка, на котором сначала эта нагрузка воспринимает слизистую оболочку и уже только после определенной деформации передает эту нагрузку на альвеолярный отросток, а точнее его костную ткань. Второе направление передачи силы, через фиксирующие элементы на опорные зубы, а точнее на пародонт опорных зубов. При конструировании базиса протеза, непосредственно контактирующего со слизистой оболочкой, нужно учитывать возможность увеличения площади базиса, при этом учитывать, что примыкающие подвижные участки уменьшают ее, нужно учитывать также само качество слизистой оболочки и возможность принятия нагрузки ею, деформацию слизистой оболочки во время функции и в состоянии покоя. Эти критерии зависят от типа слизистой оболочки, иначе говоря, от выразительности разных пластов слизистой оболочки. От качества слизевой оболочки зависит величина проседания протеза во время функции, и особенно в случаях, когда протезируются одно- или двусторонние неограниченные дефекты. Амплитуда возможного проседания протеза в дистальных участках и вообще под базисом протеза будет зависеть от: - типа дефекта – включенный или неограничен дистально, одно- или двусторонний, наличие комбинируемых дефектов; - длины дефекта и соответственно площади протезного ложа; - локализации размещения дистальной опоры; - количество опорных зубов (кламмерная линия и стабилизация); - возможность принятия пародонтом опорных зубов части нагрузки, которая приходит от съемной части протеза, и объема этой нагрузки; - качества слизистой оболочки и выраженности ее пластов (классификация по Супле и Люнду); - типа замковых креплений которые используются, от характера, амплитуды и направленности движений между основными элементами замка; - состояния искусственной окклюзионной поверхности, выраженности горбков, скатов, типа жевания и силы мышц; - характера «пищевого комка»; - качества базисного материала (жесткая, мягкая база); - амортизирующего качества или жесткости дуги съемной части протеза.
Принятие решения о применении аттачмена.
Аттачмены имеют желаемые качественные показатели, которые свидетельствуют об их использовании вместо обычных кламмеров. Первым и очень важным показателем является эстетика. Обычные кламмера и сопротивления могут быть заметны и не эстетичны, в то время как аттачмен вмещается в контуре опорного зуба или в базисе ЧСП. Второй показатель к использованию аттачмена - дивергенция опорных зубов с высоким размещением линии осмотра. Применение обычных кламмеров нуждается в высоком размещении плеча кламмера на зубах или занижении линии осмотра с помощью изменения формы зуба и размещения соответствующей искусственной коронки. Хотя при использовании аттачмена также применяют коронки, нет необходимости так препарировать зубы, чтоб они были параллельные между собой. В связи с этим путь введения ЧСП определяется параллельным размещением аттачменов на искусственных коронках независимо от параллельного размещения самих коронок. Большим преимуществом использования аттачменов является то, что точка приложения силы к зубам находится более апикальнее, чем при применении оклюзионных накладок. Этим самым подкорачивается рычаг плеча и уменьшается вращающее силовое действие. Аттачмены могут также лучше передавать давление, чем кламмера, но это зависит от их типа, количества направляющих поверхностей, а также конструкции и адаптации каркаса протеза и аттачмена.
Анализ лечения и выбор аттачмена . Наиболее важным в лечении ЧСП (с применением аттачменов) является выбор соответствующего аттачмена для каждой конкретной ситуации. В настоящее время существует очень много видов аттачменов (около 400 видов), но среднему практическому врачу-стоматологу нет необходимости набирать опыт в применении большого количества видов аттачменов. Большинство аттачменов не могут быть примененными во всех случаях, они пригодны в отдельной конкретной ситуации. Некоторые аттачмены имеют сложные механизмы, которые могут привести к ранним поломкам, а их ремонт не возможный. В связи с этим практическому врачу достаточно выбрать несколько видов аттачменов, которые могут быть применены им при лечении, и знать методику их применения. Для получения хороших клинических результатов нужно знать о возможном силовом действии протеза, которое может передаваться на зубы и альвеолярный отросток, а также способы, пригодные для уменьшения или распределения этих сил. Анализ начинают с классификации дефектов зубных рядов с применением таких классификаций, как классификация Кеннеди. Она позволяет идентифицировать тип, местоположения и характеристики дефектов зубных рядов. Если дефект зубного ряда по классификации Кеннеди относится к 1-у или 2-у классу (опора на зубы и ткани), то идентифицируют линию вращения. Эта линия соединяет точки контакта между каркасом и наиболее дистальное размещение между опорными зубами на обеих сторонах зубной дуги, вокруг которой теоретически вращается зубной протез во время приложения окклюзионных сил на БП (базис протеза).
Дефект зубного ряда, 3-й класс по Кеннеди
Для съемного протеза, который полностью опирается на зубы не свойственна подвижность, связанная с податливостью тканей, поэтому линия вращения отсутствует. Это может помешать применению жестких внутренних аттачменов, хотя эти аттачмены обеспечивают хорошую ретенцию, сопротивление и фиксацию, в связи с наличием жесткого блокирующего устройства. Но, если прогноз для задних опорных зубов сомнительный (зубы могут быть потеряны) следует использовать такие виды аттачменов, которые распределяют нагрузку на передние зубы.
Дефект зубного ряда, 1-й, 2-й класс по Кеннеди
Использование аттачменов для ЧСП при отсутствии опоры. В данной ситуации ЧСП следует рассматривать более детально, потому что на этот счет существуют разные точки зрения. Некоторые врачи предлагают использовать не жесткие аттачмены, которые распределяют нагрузку. Основанием для этого есть то, что во время функции присутствует некоторая подвижность дистального базиса протеза, которая опирается на мягкие ткани. При использовании жестких соединительных элементов нагрузка на конечный БП приводит к вращению и наклону опорных зубов, что вызывает повреждение периодонта. Некоторые исследователи считают, что использование аттачменов, которые распределяют нагрузку, приводит к перегрузки альвеолярного гребня. Это является фактором преждевременной резорбции протезного ложа. Также нагружающий аттачмен более тяжелая конструкция, чем жесткий что приводит к поломкам и сносу протеза, одна концепция поддерживает использование жестких аттачменов в бюгельных протезах с конечным БП, указывая на то, что беззубый альвеолярный гребень с точно подогнанным БП может обеспечить сохранение опорных зубов. Но некоторые авторы утверждают, что при возникновении нагрузки протеза в направлении мягких тканей силовое действие передается на жесткий аттачмен и опорные зубы (в результате чего опорные зубы расшатываются). Еще одна теория известна под названием «концепция плавающего базиса съемного протеза». Согласно этой теории применяют жесткие внутренние аттачмены и литой металлический БП (бюгельный протез), изготовленный на основе мукостатического оттиска альвеолярного гребня. Патрица аттачмена соединена с базисом съемного протеза, допускает полную посадку внутри компонента, размещенного внутри опорного зуба, только при действии на протез нагрузки по направлению к мягким тканям. Поэтому в состоянии покоя мягкие ткани, на которые ложится съемный протез, сохраняет свою анатомическую форму, а аттачмен только частично занимает свое место. Протез на этой стадии полностью поддерживается мягкими тканями. Во время функции мягкие ткани, которые поддерживают съемный протез, смещаются, принимая функциональную форму, а вертикальный стопор аттачменов вступает в контакт, противодействуя последующей окклюзионной нагрузке. Только на этой стадии съемный зубной протез в одинаковой мере опирается на зубы и альвеолярный гребень. Сторонники этой концепции заявляют, что стимуляция мягких тканей под базисом такого протеза предупреждает или замедляет резорбцию альвеолярного гребня. В то время оппоненты говорят, что при жестком внутреннем аттачмене. допускается только вертикальное смещение базиса съемного протеза. Это не отвечает требованиям любого ротационного движения БП, которое может происходить во время функции. В связи с этим, связывая зубы, аттачмен может приводить к нежелательным силовым действиям на опорные зубы.
Распределение нагрузки в бюгельных протезах с дистальными конечными базисами.
Важным фактором в выборе метода лечения пациентов, которым показаны бюгельные протезы с конечным БП в сочетании с аттачменами является баланс между силами, которые приходятся на альвеолярный отросток и опорные зубы. Эти методы могут значительно изменяться в зависимости от величины поддержки, которую обеспечивают протезу отдельные структуры. Если зубы имеют здоровый пародонт, что обеспечивает их хорошую поддержку, а альвеолярный отросток состоит из адекватной кости округлой формы, то есть альвеолярный отросток и зубы должен рассматриваться, как одинаково способные обеспечить необходимую опору, а распределение давления должно происходить тоже в ровной мере. Это особенно важно на нижней челюсти, где нет опоры в области неба. Если парадонт опорных зубов слабый, а альвеолярный отросток состоит из кости плохого качества и имеет острый верхний край (и зубы и альвеолярный гребень являются плохой опорой для ЧСП), то распределение нагрузки на них тоже должно быть одинаковым. Но, если зубы слабые, а альвеолярный гребень является хорошей опорой для ЧСП, то в этом случае он и должен обеспечивать большую поддержку. Наоборот, при слабом альвеолярном отростке больше нагрузки должно припадать на зубы. Другие факторы также влияют на выбор аттачмена к ним относятся: вид соотношения зубных дуг, имеющееся расстояние между верхней и нижней зубными дугами, пространство пригодное для размещения аттаменов прогнозирование и конструкция протеза и др.
Дефект зубного ряда, 4 класс по Кеннеди
Рассмотрим ситуацию с потерей зубов во фронтальном участке зубной дуги. К ней относят отсутствие зубов только во фронтальном участке (4 класс по Кеннеди), иногда - и потерю передних зубов, к которой присоединяется отсутствие зубов в боковых участках (1 и 2 класс по Кеннеди и их подклассы). В этих клинических ситуациях лучше проводить лечение с применением несъемных конструкций в области дефекта фронтальных зубов, когда это возможно. Идеальная конструкция ЧСП для таких ситуаций включает в себя применение балки, которая размещается близко от альвеолярного отростка и соединяет как единица опорные зубы на обеих сторонах дефекта с помощью коронок (дуговой фиксатор или балка Румпеля-Дольдера). Если включенный дефект размещается в заднем отделе зубной дуги, то для обеспечения фиксации балку применяют в сочетании с жевательными зубами. Ретенция обеспечивается с помощью специальных фиксаторов или кнопок, которые размещаются в базисе съемного протеза и соответствующих захватов на поверхности или внутри балки.
Механизм перераспределения жевательного давления.
Ни один из видов аттачменов не может быть применен во всех случаях. Выбор внутреннего или внешнего атачмена обусловлен конструкцией протеза, анатомией, морфологией, местом нахождения и позицией опорных зубов. Внутренние имеют преимущества в связи с действием силы ближе к продольной оси зуба и большим сопротивлением к действию вертикальных и горизонтальных сил, в то время как при применении внешних аттачменов требуется значительно меньше препарировать опорные зубы. Эластичные аттачмены, в отличие от жестких, способствуют движению базиса протеза в направлении мягких тканей в процессе функции, а также теоретически уменьшают величину силы действующей на опорные зубы. Таким образом, эластичный аттачмен действует как «дирижер давления». Он может обеспечивать шарнирные движения, предполагая перемещение течение одной плоскости, по многим плоскостям, а также круговые движения. Точные внутрикоронковые аттачмены в основном бывают жесткие, в то время когда экстракоронковые являются эластичными. Жестким внутрикоронковым аттачменам присущие все необходимые свойства непосредственного или прямого фиксатора. Эластичные экстракоронковые, напротив, не всегда обеспечивают достаточную опору и фиксацию протеза вследствие эластической природы. Эта точка зрения является спорной, потому что в эластических аттачменах сохраняется свойство свободного перемещения во всех плоскостях без вращательного действия на зубы. Соединение между компонентами эластичных аттачменов должно осуществляться только в виде контакта между частичным съемным протезом и зубами. Когда выполняются эти условия, съемный протез получает не больше, чем ретенцию, в то время как опора, прикрепления и стабилизация зависят в основном от величины альвеолярного гребня. В связи с этим некоторые авторы считают, что в конструкции ЧЗП должны быть дополнительные компоненты для обеспечения необходимых функций фиксатора и последующего выполнения правильных принципов протезирования. Специально сконструированные опоры и направляющие плоскости на искусственных коронках, находящиеся в контакте с каркасом, могут использоваться для дополнительного поддержания и крепления съемного протеза. Чтобы опоры и направляющие плоскости обеспечивали также правильное соотношение между жестким каркасом и зубами необходимо оценивать точность посадки каркаса и соотношение базиса протеза и альвеолярного гребня.
VI. План та организационная структура занятия. І.Подготовительный этап (42 мин).
|
Шарнирный аттачмен.
.
