Восстановление речи у больных с афазией на раннем этапе после инсульта

Афазия — это расстройства речи, наступающие при поражении коры больших полушарий мозга. Ее развитие зависит от локализации мозгового поражения, особенностей патофизиологических процессов в головном мозге и т. д. Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли.

Для наилучшего восстановления нарушенных речевых функций необходима специальная речевая терапия, осуществляемая логопедом-афазиологом в виде занятий. Как показал опыт, именно первые недели и месяцы после инсульта являются наиболее благоприятными для восстановления речевых функций.

В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Моторная афазия наступает в результате поражения речедвигательного анализатора, которое локализуется преимущественно в задней трети нижней лобной извилины и передних отделах нижнетеменной области. Нарушается динамика речевого акта: сохраняется повторение и называние, но появляются аграмматизм (нарушение согласования слов в предложении) либо расстройства артикуляции. Больной пытается повторить или произнести звук, но при этом либо производит хаотические движения губами и языком, либо заменяет одни звуки другими (литературная парафазия).

 

При сенсорной афазии нарушаются понимание звуковой, а отсюда и смысловой стороны речи. Окружающих больные не понимают из-за трудности распознавания на слух звуков речи, не дифференцируют звонкие и глухие звуки (п — б, д — т, к — г), свистящие и шипящие (з — с, с — ш, ц — ч) и т. д. При этом больные могут очень много говорить, но из-за нарушения слухового контроля, в речи больных также может быть много замен звуков (литературная парафазия), одного слова другим (вертебральная парафазия), в особо тяжелых случаях обильная речь больных становится абсолютно непонятной и ее называют «речевым салатом» или жаргон-афазией.

При тотальной моторной и сенсорной афазии нарушаются чтение и письмо, так как последние опираются на слуховой и артикуляционный, кинестетический контроль. Степень нарушения чтения и письма бывает различной — от полного распада до отдельных ошибок в письме. Некоторые больные пытаются общаться при помощи письма, записывая короткие слова.

 

Кроме моторной и сенсорной афазии, встречается семантическая и амнестическая афазия:больные достаточно хорошо, свободно говорят, неплохо понимают обиходную речь. Однако при семантической афазии они затрудняются в понимании смысла пословиц, поговорок, сложных речевых конструкций. При амнестической афазии больные при относительно свободной речи затрудняются называть предметы.

Эффективность восстановительного обучения речи больных, перенесших инсульт, прямо зависит от того, как рано оно было начато. Основная трудность первого периода заключается в том, что больные обычно только выходят из состояния оглушения и контакт с ними затруднен. Кроме того, форма и глубина речевого расстройства не всегда сразу бывают ясными, что ограничивает на первых порах использование приемов обучения речи.

Прежде чем начать занятия с больными, необходимо установить с ними контакт. Надо учитывать, что нарушение речи и движений крайне травмирует психику больных. Сначала необходимо ободрить больного, заверить его, что движения и речь у него постепенно восстановятся, но для этого надо заниматься. Беседовать с больным надо настойчиво, но спокойно, негромким голосом, с чувством убежденности в своих словах. При сенсорной афазии установить контакт бывает несколько сложнее — больные часто не осознают самого факта своего заболевания, не «слышат» себя. Чтобы больной с сенсорной афазией осознал свой речевой дефект, необходимо использовать так называемые неречевые приемы установления контакта: больному предлагается списать несколько простых слов или решить очень простые арифметические задачи. Больной не сразу понимает, что от него требуется, но, поняв по жестам врача инструкцию, пытается выполнить задание. Как правило, при списывании и решении задач больные допускают много ошибок. Исправление ошибок в присутствии больного сначала вызывает у него, как правило, негативную реакцию, а затем больной начинает сознавать свое неблагополучие. После этого он охотно начинает заниматься.

Больным с тотальной афазией на ранней стадии желательно давать очень короткие инструкции, сопровождая их показом действий и предметов, с которыми надо сделать то-то и то-то. При моторной афазии необходимо стимулировать понимание значений слов, обозначающих действие, предлогов, местоимений и окончаний существительных в косвенных падежах, в связи с чем в предлагаемых больному инструкциях желательно интонационно и с помощью логического ударения выделять то ту, то другую часть инструкции: возьми со стола, положи в тумбочку, возьми из-под подушки и т. д. Таким акцентированным, интонационным выделением отдельных грамматических единиц удается предупредить у больных с моторной афазией дефекты не только понимания, но и устной речи.

При сенсорной афазии восстановление понимания идет другим путем. Нарушение понимания здесь обусловлено изменением фонематического слуха, т. е. затруднением распознавания на слух речевых звуков. В связи с трудностями понимания речи окружающих больные бывают раздражены, возбуждены, с ними не всегда удается установить контакт. Для восстановления понимания речи у больных с сенсорной афазией используют картинки с подписями. Больным предлагается раскладывать подписи к картинкам (например: собака, дом, чашка, мяч), читать эти подписи, списывать их, показать, где изображен тот или иной предмет. Постепенно число картинок с подписями расширяется, у больного появляется возможность показывать окружающие предметы, он начинает дифференцировать слова, близкие по звучанию: стол-стул, шкаф-шарф, рак-лак, дом-том и т. д. Работа с предметными картинками приводит не только к восстановлению фонематического слуха, но и функции называния. Наряду с этим преодолеваются характерные для подобных больных аграмматизм и редкое употребление существительных.

Для восстановления на ранних этапах после инсульта устной, экспрессивной речи у больных с моторной афазией используют приемы стимулирования устного высказывания, причем не отдельных слов, а коротких, нужных для обихода фраз: «У меня был врач. Принеси мне платок». При любой форме моторной афазии надо обращать внимание на правильное употребление предлогов и окончаний существительных, в связи с чем нежелательно стимулировать просто называние предметов. Очень важно своевременно ввести в речь местоимения и глаголы, необходимые в обиходной речи: «Дай мне... Я иду... О ком ты говорила?» и т. д.

При более грубом нарушении речи, когда больной не может произнести по заданию ни одного звука, рекомендуется использовать речевые автоматизированные ряды: порядковый счет, называние дней недели, месяцев года, чтение хорошо знакомых четверостиший или начальных куплетов известных больному песен. При этом больной должен следить за губами говорящего, пытаться вместе с ним медленно повторять эти речевые ряды. Повторение речевых рядов приносит успех в течение 2 — 3 недель; речь больного сначала может быть нечеткой, не все звуки «всплывают» сразу. Больной должен не только повторять эти слова, но и пытаться их читать, сначала с родственником, а затем самостоятельно. Как только больному разрешат сидеть, следует начать зрительные диктанты проговариваемых слов (больной должен прочитать слово, по памяти его записать, а затем сравнить с образцом).

По мере восстановления произносительной стороны речи в процессе повторения порядкового счета, называния дней недели и т. д. следует стимулировать повторение больным фраз на темы дня: «Я начал говорить», «Сегодня я спал лучше, чем вчера» и т. д. Эти фразы также желательно записывать в тетрадь, больной должен их читать, писать, употреблять в обиходе.

Если повторная речь быстро восстанавливается, то больше заниматься повторением не следует — надо срочно начать отработку посильных для больного ответов на вопросы, в той или иной степени подсказывая эти ответы. Вся работа с больными с моторной афазией ведется с опорой не на предметные, а на сюжетные картинки для своевременного восстановления грамматически правильно построенного предложения.

При легкой выраженности речевого расстройства больным рекомендуется читать небольшие юмористические тексты объемом 1 — 2 страницы, пересказывать их и т. д.