РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

 

Роль рентгенологии в пульмонологии трудно переценить. Легкие заполнены воздухом, что делает их как бы контрастированными.

Направляя ребенка на рентгенологическое исследование, клиницист обязан описать и кратко представить основные анамнестические и клинические сведения и предположительный диагноз.

Идеальным было бы совместное обсуждение каждого больного клиницистом и рентгенологом.

Мы обращаем особое внимание на необходимость самой тесной связи рентгенологических данных с данными анамнеза, клинической картины, результатами лабораторных исследований. Нельзя, например, дать полную трактовку пневмонии без знания сроков начала заболевания, основных клинических проявлений болезни в первые дни и в день рентгенологического исследования, так как тень, похожая на пневмонию, может оказаться тенью туберкулезного поражения, ателектаза и т.д.

Рентгеноскопия. Везде, где возможно, следует заменять рентгеноскопию рентгенографией. Это не исключает использования рентгеноскопии там, где она более информативна и удобна. Рентгеноскопия там, где она более информативна и удобна. Рентгеноскопия помогает найти оптимальную проекцию и произвести прицельный снимок, выявить подвижность средостения при дыхании, оценить движение куполов диафрагмы, изменения прозрачности легких и их отдельных участков на вдохе и выдохе. Значительна роль рентгеноскопии при оценке деятельности сердца и его камер.

В последнее время в педиатрическую практику все больше внедряются электронно-оптические усилители с телевизионным изображением, заменяющим флюоресцирующий экран. Это существенно снижает обучение пациента, не требует полного затемнения в кабинете. Управление яркостью и контрастностью дает хорошую видимость деталей телевизионного изображения. Рентгеноскопия незаменима для контроля за контрастированием бронхов, при зондировании сердца и сосудов.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции определяет дальнейшую тактику рентгенологического исследования.

Рентгенограмма грудной клетки должна быть средней плотности, т.е. такой, чтобы все детали легочного (сосудистого) рисунка, даже те, что прикрыты тенью сердца, были ясно различимы. В противном случае в участке нижней доли левого легкого можно не увидеть грубой патологии. Левая нижняя доля – одна из наиболее частых локализаций как острых, так и особенно хронических процессов. В связи с этим проработка деталей этой зоны, их видимость сквозь тень сердца крайне важны.

Непременно делают и снимок в вертикальном положении ребенка. Исключение допускается для больных детей в ближайшем после операционном периоде и в очень тяжелом состоянии. Детей раннего возраста приходится фиксировать. Такое устройство выпускается отечественной промышленностью и обеспечивает надежную фиксацию и вертикальное положение недоношенных и детей первых дней жизни.

Если рентгенограмма проведена в вертикальном положении ребенка, то в желудке всегда виден горизонтальный уровень жидкости.

Крайне важным условием является строго прямая проекция снимка. О правильности проекции судят не только по симметричности грудиноключичных сочленений, как указывалось в старых редких концов V и VI ребер до соответствующих краев позвоночника (можно до его середины). Отклонение от строго прямой проекции неизбежно смещать тень сердца. При нарушенной проекции трудно решить, является ли смещение истинным или вызвано поворотом. Ателектазы, пневмосклероз, инородные тела бронхов, гипоплазии и другая патология могут вызвать истинное смещение сердца. Поворот ребенка, кроме смещения сердца, может обусловить ложные различия в прозрачности левого и правого легочных полей правильных условий съемки указывает на гипоплазию легочной артерии, синдром Маклеода, эмфизему и др.

Надо стараться сделать снимок в фазе вдоха. Благодаря опусканию диафрагмы, лучшему расправлению рисунка и сужению тени сердца базальные и парамедиастинальные отделы легких становится более доступными.

Экспозиция должна быть минимальной, насколько это позволяет рентгеновский аппарат, чтобы избежать динамической нерезкости. Современные аппараты делают снимок за 0,01 с, выпуска предыдущих лет – за 0,04 с.

Рентгенограмма в боковой проекции показана тогда, когда необходимо уточнить локализацию изменений, определить, относится ли в переднем или в заднем средостении, оценить объем поражения. При двухстороннем процессе боковая проекция имеет смысл только тогда, когда изменения одной стороны не накладывается на изменения в другом легком. В противном случае целесообразнее использовать томографию в боковой проекции.

Рентгенограмма с наклоном трубки применяется для выяснения характера изменений в среднем доле правого легкого или язычковых сегментах левого (раньше аналогом этого исследования была рентгенография в позиции гиперлордоза, что требовало рентгеноскопии).

Больного укладывают горизонтально на спину, трубку отводят каудально и наклоняют на 25-30⁰ так, чтобы центральный луч проходил вдоль продольной оси средней доли. Сегментарные пневмонии, ателектазы, пневмосклерозы средней доли и язычковых сегментов дают характерную треугольную тень. Показанием для снимка в такой проекции служит усиление легочного рисунка, делающее нечетким и плохо видимым правой либо левый контур сердца в прямой проекции – это признак процессов в средней доле или язычковых сегментах.

Рентгенограмма в латеропозиции применяется для выявления свободной жидкости в плевральной полсти. Сравнительно небольшое ее количество в вертикальном положении ребенка может быть скрыто в базальных отделах. Больного укладывают на бок, рентгеновские лучи направляют горизонтально на исследуемую половину грудной клетки. Свободная жидкость может переместиться и занять горизонтальное положение в виде узкой полости вдоль костального края грудной клетки.

Рентгенограммы в прямой проекции на глубоком вдохе и глубоком выдохе производится на двух отдельных пленках с целью выявить различные в вентиляции правого и левого легких. Любое затруднение вдоха воздуха в легкое и выдоха из него нивелирует разницу в прозрачности легкого соответственно на вдохе и выдохе. Исследование применяется при подозрении на стеноз главного и долевых бронхов, на инородные тела в них, на облитерацию бронхиол (синдром Маклеода), т.е. главным образом при односторонних процессах.

Томография основана на том, что изображение областей, расположенных кпереди и кзади от выделяемого слоя, размазывается при движении трубки и кассеты в противоположных направлениях. Проекционно неподвижными оказывается лишь выделяемый слой,,. Совпадающий по плоскости с осью вращения рычага, связывающего трубку и кассету. Аппараты большинства конструкций с томографическим приспособлением требуют экспозицию, надо убедиться, что ребенок сможет задержать дыхание на такое время. Чем мельче объект томографии (очаг, неясная тень), тем меньше шансов на то, что у маленького ребенка, по сравнению с рентгенограммой. Более всего смещаются при дыхании периферические отделы легких; чем ближе к корню, тем амплитуда дыхательных смещений меньше. Выявление лимфатических узлов с помощью томографии у маленьких детей более реально, чем изменений, расположенных дальше от корня легкого. Чем крупнее изучаемое образование, тем меньше его дыхательное смещение и тем более четким может получиться изображение. Все это надо учитывать прежде чем назначить томографию. Лучше постараться сделать у маленького ребенка хорошую рентгенограмму, чем назначить томографию, которая не принесет новой информации и всегда связана с большей лучевой нагрузкой. Томография показана тогда, когда на рентгенограмме имеется патологический участок неясной природы. Плотность тени может скрывать либо полости, либо образования. Томография полезна и для выяснения связи патологической тени с лимфатическими узлами, сосудами, бронхами, плеврой, позвоночником, органами средостения и, как указывалось выше, для уточнения локализации и характера изменений в легких при двусторонних легочных процессах (томограмма в боковой проекции).

Следует иметь в виду, что томографическое изображение в сравнении с рентгенографическим всегда больше по размерам и гомогеннее. Если планируется бронхография, то необходимость в томографии в большинстве случае отпадает.

Компьютерная томография дает поперечное изображение любого участка человеческого тела и головы по типу так называемого "пироговского среза". Как и обычную тимографию, ее можно применять в сочетании с контрастированием органа или системы. Однако и без контрастирования она может обеспечить изображение участков, недоступных ни рентгенографии, ни обычной томографии. По данным K. Kohler и соавт. (1985), наибольшую дополнительную информацию в детской пульмонологической практике компьютерная томография дает при процессах в средостении или в областях, прилегающих к грудной стенке.

Рентгенопневмополиграфия основана на применении специальной решетки, состоящей из свинцовых квадратиков (для детской практики размером 1х1 см), расположенных в штатном порядке. При снимке на вдохе изображение грудной клетки и всех ее деталей проецируется на пленку через свободные участки, затем решетка перемещается вбок на 1 см. Свинцовые квадратики при этом закрывают те поля, через которые происходило первое экспонирование. На ту же пленку производится второе экспонирование, но уже на выдохе. В конечном итоге вся грудная клетка отображается на пленке в виде мелких квадратиков выражается в цифрах с помощью клиновой или оптической денситометрии, показывает вентиляцию в отдельных участках легких. В этом главное преимущество рентгенопневмополиграфии перед другими методами определения функции внешнего дыхания, не допускающими регионарной оценки вентиляции. Кроме того, рентгенопневмополиграфия определяет амплиметрические показатели движения ребер, средостения и диафрагмы. Эти возможности определяют показания к применению метода.

Пнемомедиастинография и диагностический пневмоторакс различают лишь местом введения газа (кислорода). При первом его вводят загрудинно, при втором – в плевральную полость. Цель методов – отделить газом вилочковую железу от внутригрудных лимфатических узлов и контролировать ее, выявить дополнительные образования, отделить легочную ткань от плевры и посмотреть с чем связана патологическая тень, и т.п. При этом можно производить как рентгенограммы, так и томограммы в необходимых проекциях. Туберкулез и онкологические процессы – главные сферы применения этих методов.

Бронхография – рентгенография бронхов, просвет которых заполнен контрастным веществом.

Бронхографию под местной анестезией у детей впервые в нашей стране применил Н.Л. Панов в 1924 г. Для этого носовой ход и заднюю стенку глотки анестезируют 2% раствором новокаина. Резиновый катетер проводят через носовой ход в носоглотку и затем через гортань и трахею в один из главных бронхов. По мере продвижения катетера в бронхиальное дерево через него вводят небольшие порции раствора новокаина. Излишек жидкости ухудшает контрастирование. Изменение голоса больного свидетельствует о том, что катетер введен в гортань. Дальнейшее продвижение катетера контролируется с помощью рентгеноскопии. Контрастное вещество вводят шприцем через катетер. Делают несколько рентгеновских снимков в разных активных выкашливанием.

Бронхография под общим обезболиванием введена в отечественную педиатрическую практику В.А. Климанским в 1961 г.

У родителей или родственников ребенка берут письменное согласие на это исследование. В день исследования ребенку с утра не дают ни есть, ни пить. Больного должен тщательно осмотреть лечащий врач для исключения начала какого-либо интеркуррентного заболевания, а у старших девочек – менструации. Обязательно измеряют температуру тела. Непосредственно перед исследованием больному предлагают помочиться. Процедуру начинают через 15-20 минут после премедикации. С головы больного снимают все металлические и пластмассовые предметы (заколки, гребенки, серьги); волосы повязывают косынкой.

Бронхографию под общим обезболиванием проводят 4 человека: рентгенолог, анестезиолог, рентгенолаборант и процедурная сестра. Присутствие лечащего врача обязательно.

Перед бронхографией желательно сделать бронхоскопию для общей оценки состояния дыхательных путей, выраженности, характера и распространенности бронхитического процесса и, главным образом, для освобождения просвета бронхов от содержимого с помощью электровакуумного отсоса. Промывание бронхов какой-либо жидкостью перед их контрастированием совершенно недопустимо, так как искажает бронхографическую картину. После бронхоскопии начинается контрастирование бронхов.

Всегда надо контрастировать все исследуемое легкое, чтобы сравнить калибр и вид пораженных и непораженных бронхов и более точно оценивать их состояние.

Снимки делают в разных проекциях, перед каждым снимком включают экран для выбора оптимальной проекции. На это уходит не более 3-5 с. Общая продолжительность апноэ не должна превышать 1^1/2 мин, иначе наступает гипоксия. За это время надо сделать 3-5 снимков. Иногда в первые же секунды заполнения бронхов картина поражения становится ясной, и можно обойтись 2-3 снимками. Повороты больного в разные проекции способствуют более равномерному распределению контрастного вещества в бронхах.

Можно пользоваться полипозиционным устройством, выпускаемым Киевским производственным объединением "Медтехника". Ребенок в нем фиксирован, повороты осуществляются педалью, и помощника не требуется.

После снимков начинают отсасывать контрастное вещество электровакуумным отсосом. Полнота освобождения бронхов контролируется рентгеноскопией. Затем начинают искусственную вентиляцию легких. Часть контрастного вещества всегда остается в бронхах. Мы используем это для получения еще одного снимка в фазе распределения контрастного вещества. Там, где мелкие бронхи непроходимы, образуются пустоты. В нормальных сегментах мелкоточечные тени распределяются равномерно.

Фаза распределения обеспечивает более глубокое контрастирование, чем на основных бронхограммах, и дополняет информацию. Получить такую картину можно только с водорастворимым веществом.

При бронхографии под общим обезболиванием необходимо придерживаться следующих правил: а) тщательно осмотреть и подготовить ребенка к процедуре; б) избегать применения густых контрастных веществ; в) не допускать апноэ более 1^1/3 мин; г) не заливать одномоментно бронхи обоих легких. Как исключение можно контрастировать оба легких, но последовательно, хорошо очищая от контрастного вещества исследованное легкое; д) вводить контрастное вещество не через бронхоскоп, а только через резиновый катетер во избежание травмы дыхательных путей во время поворотов; е) контрастировать бронхи только под рентгеноскопическим контролем, контрастирование вслепую недопустимо.

Бронхография под общим обезболиванием исключает беспокойство ребенка и обеспечивает хорошее контрастирование. Доза облучения меньше, чем при исследовании под местной анестезией. Бронхография с использованием рентгенотелевидения также снижает лучевую нагрузку.

В последние годы в отечественной практике большинство бронхографических исследований делают под общим обезболиванием.

Используют разнообразные контрастные вещества – масляные препараты типа йодолипола в чистом виде или с примесью сульфопрепаратов, вещества с целлюлозной основой типа бронходиагностина, хитраста. Применение бария абсолютно недопустимо.

Все перечисленные вещества долго задерживаются в бронхах, что может вызывать излишнее раздражение слизистой оболочки, закупорку просвета, ателектазы, олегранулемы. Г.Л. Феофилов а 1963 г. предложил желйодон. Его приготовляют непосредственно в рентгеновском отделении: 20 мл любого водорастворимого контрастного вещества для исследования сердечно-сосудистой системы (например, верографина) смешивают с 5 г пищевого желатина. За день до бронхографии эту смесь греют на водяной бане не менее 3 ч до совершенного гомогенного состояния. В день исследования смесь вновь нагревают и снимают с огня за 1-2 мин до начала бронхографии. Горячий желйодон набирают в 20 миллилитровый шприц.

Желйодон легко проникает до самых дистальных отделов, свободно отсасывается через катетер. Его остатки в течение дня полностью выводятся из бронхов. Единственное осложнение – повышение температуры до субфебрильных цифр в день исследования.

Показаниям к бронхографии является подозрение на хронический бронхолегочный процесс, имеющий определенную анатомическую основу. Бронхография позволяет выяснить степень и распространенность поражения, решить вопрос о целесообразности и возможности хирургического лечения.

С помощью бронхографии можно установить связь патологической тени с бронхиальным деревом для уточнения как ее природы, так и топографии.

Бронхографию не приходится произносить по жизненным показателям, она обычно не бывает срочной. Для бронхографии желательно выбрать подходящий момент с наименьшей активностью бронхитического процесса. Не следует делать бронхографию раньше чем через 1-11/2 мес. после обострения хронического заболевания. В противном случае прибавляются изменения, вызванные активностью бронхита, что создает ложную картину. Не бронхография при муковисцидозе и иммунодефицитных состояниях, поскольку бронхографические данные в этих ситуациях никак не повлияют на тактику лечения.

Ангиопульмонография. Контрастное вещество можно вводить через катетер или через иглу.

Внутривенный способ (через иглу, введенную в локтевую вену) используют тогда, когда выяснить состояние основных стволов легочной артерии, исключить аплазию одной из ветвей. Хорошее изображение сосудистой системы получить этим способом трудно, поскольку контрастное вещество успевает развестись кровью и изображение сосудов становится нечетким.

Катетеризационный способ позволяет максимально приблизить контрастное вещество к легочной артерии и даже произвести избирательную (селективную) заливку легочной артерии. Катетер можно вводить через бедренную, локтевую и подключичную вены. Серия снимков регистрирует все фазы (артериальную, капиллярную и венозную) контрастирования малого круга.

При хронических бронхолегочных процессах ангиопульмонография практического значения не имеет. Метод можно использовать для выявления пороков развития малого круга кровообращения, а также для изучения взаимоотношения сосудов с новообразованием. Ангиопульмонография связана с большой лучевой нагрузкой и поэтому должна иметь серьезные клинические показания.

Аортография – катетеризационный метод контрастирования аорты и ее ветвей, в частности, бронхиальных. Применяется для выявления аберрантных сосудов, подтверждающих легочную секвестрацию, аорто-пульмональных шунтов, связи новообразований с системой бронхиального кровотока.

Пневмосцинтиграфия – радионуклидный метод изучения капиллярного кровотока малого круга кровообращения. Он основан на внутривенном введении макроагрегатов альбумина, меченных короткоживущим радионуклидом (например, технецием). Распределяясь равномерно в токе крови, молекулы альбумина эмболизируют капилляры легочной артерии в количестве, пропорциональном величине капиллярного кровотока. Туда, где капиллярного кровотока нет, альбумин не поступает. Гамма-камера регистрирует распределение альбумина в капиллярах легких.

Компьютерное устройство дает количество оценку кровотоку во всем легком и по отдельным зонам. Нарушения капиллярного кровотока отражаются на фонографии участниками пустоты (отсутствие сцинтиляции) или уменьшением количества сцинтиляций.

Метод техники прост, не дает осложнений. Лучевая нагрузка незначительна, противопоказаний практически нет.

Система легочной артерии чутко реагирует на снижение газообмена, вызванное вентиляционными нарушениями. При стойких расстройствах вентиляции, вызванных органическими необратимыми изменениями, нарушений капиллярного кровотока тоже становится стойкими и необратимыми. Эта особенность малого круга кровообращения и лежит в основе показаний к пневмосцинтиграфии. Трактовка данных пневмосцинтиграфии не всегда однозначна. Например, кровоток в участке компенсаторный эмфиземы выглядит уменьшенным, а на самом деле он несколько увеличен по сравнению с нормой. Поскольку объем этих сегментов больше нормы, сосудистая сеть становится разреженной. Уменьшение кровотока в одних участках влечет за собой его увеличение в других из-за перераспределения. Об этом надо всегда помнить при изучении пневмосцинтиграмм.