Сучасні уявлення про етіологію і патогенез гестозів.

Зміст теми

Токсикозами (гестозами) називається стан вагітних жінок, який виникає у зв’язку з розвитком всього плідного яйця або його окремих елементів і характеризується різноманітними симптомами, із яких найбільш постійними і вираженими є порушення функції центральної нервової системи, судинні розлади і порушення обміну речовин.

При видаленні плідного яйця або його елементів захворювання зазвичай припиняється.

За терміном виникнення і клінічними проявами зазначені стани поділяються на 2 групи. Розлади, які проявляються в ранні терміни вагітності, частіше в І триместрі, називаються токсикозами. Якщо клінічні симптоми більш виражені в ІІ і ІІІ триместрах - такі стани називаються гестозами.

Для токсикозів найбільш характерні диспептичні розлади і порушення всіх видів обміну. Найбільш часто токсикоз проявляється нудотою і блювотою вагітних, гіперсалівацією. Рідше виявляються такі ускладнення вагітності як дермопатія (дерматоз), тетанія, холестаз, гостра жирова дистрофія печінки, тетанія вагітних, хорея вагітних, остеомаляція, артропатія.

Сучасні уявлення про етіологію і патогенез гестозів.

Однозначно не визначені, вважається, що причин виникнення може бути декілька, але провідна роль належить порушенням функціонального стану ЦНС. До теорії виникнення належать токсимічна, рефлекторна, нейрогенна, ендокринна, алергічна.

І. Відмічено прямий зв’язок між частотою блювоти вагітних і біохімічним ступенем вираженості гіпертиреозу і рівнем хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). Рівень ХГЛ стрімко зростає в І триместрі і має максимальне значення на 10-12 тижні. Стани, при яких рівень ХГЛ зростає, особливо сильно (трофобластична хвороба, багатоплідна вагітність), асоційовані з важкими ранніми токсикозами вагітних. При блювоті вагітних відмічають тимчасове співпадання початку блювоти з піком вмісту ХГЛ. Низький вміст ХГЛ асоційований із невиношуванням і аномаліями розвитку.

ІІ. Встановлено, що післяродова депресія виникає рідше у жінок, які мали виражену симптоматику блювота вагітних, у порівнянні з жінками, які не мали токсикозу. У зв’язку з цим виникло твердження, що нудота і блювота є захисним механізмом. Крім того, завдяки надмірній блювоті попереджується вживання вагітною продуктів харчування, які можуть бути потенційно небезпечними для неї та ембріону.

Підтверджено, що наслідок вагітності для матері і плода при надмірній блювоті вагітних, а саме: вага плода, термін пологів, оцінка по Апгар, перинатальна смертність, частота аномалій плода, не відрізняється і не погіршуються у порівнянні із загальною популяцією. Але є взаємозв’язок з можливим розвитком пізнього гестозу і, як результат, затримкою розвитку плода в більш пізні терміни.

ІІІ. На користь алергічної теорії свідчать дослідження, при яких виявлено значне збільшення рівня гістаміну в сироватці крові жінок з важкими ускладненнями вагітності (надмірною блювотою, еклампсією, невиношуванням вагітності) у порівнянні з невагітними і при нормальному перебігу вагітності.

IV. В патогенезі блювоти вагітних ведучою ланкою є порушення нейроендокринної регуляції всіх видів обміну в результаті часткового (або повного) голодування і зневоднення, порушення функціонального стану центральної нервової системи. В ранні терміни вагітності симптоми раннього токсикозу (невроз) проявляються розладами функції шлунково-кишкового тракту. Харчові рефлекси пов’язані з вегетативними центрами диенцефальної ділянки. Поступаючі з периферії аферентні сигнали можуть мати неправильний характер, причиною якого є зміни в рецепторах матки або в провідних шляхах, можливі зміни в самих центрах диенцефальної ділянки, що може змінити характер зворотних еферентних імпульсів. При порушеній чутливості нервової системи швидко виникають зміни рефлекторних реакцій, порушення харчових функцій: втрата апетиту, нудота, слинотеча, блювота. Значну роль у розвитку раннього токсикозу відіграють нейроендокринні і обмінні порушення, в зв’язку з чим при прогресуванні захворювання поступово розвиваються зміни водно-сольового, вуглеводного і жирового, а потім білкового метаболізму на фоні наростаючого виснаження і зниження маси тіла.

V. Встановлено зв’язок між надмірною блювотою вагітних і бактеріями. Свідченням цього є високий сироватковий рівень Іg І до Helicobacter pylory у пацієнток з токсикозом при порівнянні з контрольною групою. Збереження нудоти і блювоти у ІІ триметрі може бути в результаті інших захворювань ШКТ або пов’язане з наявністю Helicobacter pylory.

VІ. При дослідженні абортусів від жінок, які страждали важкими ранніми токсикозами, виявлена виражена патологія хоріону, яка характеризувалася зниженням інвазивної активності інтерстиційного цитотрофобласту, відсутністю внутрішньосудинного компоненту першої хвилі інвазії і наявністю матково-плацентарних артерій з неповною гестаційною перебудовою. Вказані фактори пояснюють важкість пошкодження плаценти при ранньому токсикозі у вигляді неповноцінного ангіогенезу вогнищевої атрофії синцитіотрофобласту, набряку і фіброзу строми ворсин.

Виявлені зміни матково-плацентарного кровообігу є пусковими в розвитку гестозів, які у більшості вагітних спершу не проявляється, але відіграють значну роль у розвитку гестозів ІІ і ІІІ триместрів.

Зміни в органах вагітної спершу мають функціональний характер, а згодом при наростанні зневоднення, катаболічних реакцій, інтоксикації недоокисленими продуктами переходять в дистрофічні процеси в печінці, нирках й інших органах.

У 55% вагітних з важкою блювотою спостерігаються виражені порушення функції печінки, які виявляються з допомогою лабораторних тестів – коагулограми, печінкових ферментів, що в подальшому може призвести до серйозних ускладнень ІІ половини вагітності, в тому числі до HELLP-синдрому. Спершу порушується синтез білків та антитоксична функція печінки, видільна функція нирок, а потім відбуваються дистрофічні зміни в ЦНС, легенях, серці.

Патогенез виникнення і розвитку пізнього гестозу.

В етіології даного ускладнення значну роль відіграють нейрогенні, гормональні, імунологічні, плацентарні, генетичні фактори.

Чітка послідовність розвитку патоморфологічного комплексу при гестозах не встановлена, але очевидно, що патологічний процес починається з вазоспазму, який призводить до порушення мікроциркуляції і гіпоперфузії з розвитком дистрофічних змін в життєво важливих органах.

При розвитку гестозу умови для вазоспазму і порушення мікроциркуляції створюються на ранніх стадіях гестації і пов’язані з враженням ендотелія материнських судин, яке починається в першій половині гестації і обумовлене особливостями плацентації.

До сьогоднішнього дня невідомо, пошкодження яких структур сприяє порушенню міграції трофобласту. Не виключено, що даний процес регулюють генетичні й імунологічні фактори.

Генетичному фактору в розвитку гестозів надається суттєве значення. Серед дітей жінок з гестозом захворювання виникає у 8 разів частіше, ніж в нормальній популяції. Існує думка щодо аутосомно-рецесивного шляху успадкування гестозу або наявності «генів преклампсії». Існує взаємозв’язок між розвитком гестозів і патологією HLA DLA локуса хромосом. Встановлено, що вагітні з гестозом частіше бувають гомозиготними по HLA-В, ніж вагітні з нормальним перебігом вагітності. Вважається, що для розвитку гестозу необхідне поєднання HLA-В гомозиготності і дефекту в рецесивному гені імунної відповіді, пов’язаного з HLA.

На ранніх стадіях гестації відбувається гальмування міграції трофобласту і звивисті материнські артерії зберігають морфологію невагітних (вони залишаються вузькими, оскільки не відбувається, як при нормальній вагітності, заміни ендотелію і руйнування нижче розташованої м’язево-еластичної мембрани; це провокує спіральні артерії до спазму і зниженню міжворсинкового кровотоку). Гіпоксія, яка розвивається в матково-плацентарному комплексі, викликає локальне враження ендотелія з виділенням цитотоксичних факторів (циркулюючий фактор преклампсії, ендотелін), які призводять до генералізованого пошкодження з втратою тромборезистентних властивостей судин, активації агрегаційної активності еритроцитів і тромбоцитів, підвищення чутливості судин до вазоактивних речовин, порушення синтезу одного з основних вазодиляторів і дезагрегантів – простацикліну і переважання його агоніста – тромбоксана.

Рефлекторно зростає периферичний судинний опір. Зазначені порушення викликають зниження тканинної перфузії і розвитку гіпоксичних змін в тканинах. На фоні гіпоксії в тканинах і крові відбувається активація ПОП і фосфаліпоз, зокрема фосфаліпози А2 з утворенням токсичних радикалів і зниженням поліненасичених жирних кислот, з порушенням бар’єрної і матричної функції клітинних мембран. Недостатня продукція простацикліну, ендотеліально релаксуючого фактору — оксиду азоту (NО), простагландинів Е або гіперпродукція тромбоксану, ендотеліну і простагландинів F — супроводжується генералізованим судинним спазмом, що призво­дить до відсутності зниження ЗПСО, зменшення серцевого викиду, зниження кровотоку і клубочкової фільтрації, порушення мікроциркуляції в плаценті.

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеінурія, гіпертонія) описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром, викликана рядом патогенетичних факторів, тісно пов'язаних між собою.

Генералізований судинний спазм (переважно в артеріальній ланці кровообігу) призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, стазу крові у капілярах, підвищенню проникності дрібних судин. Внаслідок вказаних процесів відбувається підвищення ЗПСО, що призводить до артеріальної гіпертензії і порушення кровообігу в життєво важливих органах (мозок, нирки, печінка і ін.). Ступінь підвищення ЗПСО знаходиться в прямій залежності від тяжкості гестозу.

Порушення бар’єрної функції ліпідного бішару мембран пов’язане зі зміною функціонування каналів для іонів Na⁺, K⁺, Ca^{+ +}, Mg^{+ +} з підвищенням проникливості для Ca^{+ +}. Масивне потрапляння Ca^{+ +} в клітину призводить до незворотніх змін у ній, зокрема, до енергетичного голодання та її загибелі з однієї сторони, а з іншої – до м’язевої контрактур і вазоспазму.

Вважається, що еклампсія являє собою контрактуру поперечносмугастих м’язів, що є наслідком «кальцієвого парадоксу», обумовленого порушенням проникливості мембран і масивним потраплянням Ca^{+ +} в клітину. Підтвердженням цього факту є те, що застосування Mg^{+ +}, який є антагоністом Ca^{+ +}, попереджує розвиток даного процесу.

В загальному вигляді патогенез гестозу як імунокомпетентного процесу може бути представлений наступним чином: хронічний психогенний процес, порушення гормонального статусу або який-небудь інший фактор дерегулюючий систему гіпоталамус матері — плацента, призводить до зниження імуномоделюючої функції цієї системи. Це в свою чергу призводить до порушення нейтралізації постійно поступаючих у циркулюючу кров матері плацентарних антигенів, тобто утворення неповноцінних циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Неповноцінні ЦІК не можуть бути адекватно виведені із організму, до того ж імунні комплекси (ІК) з антигенами плаценти мають споріднення з тканинами клубочкового апарату нирок.

Збільшення часу циркуляції ІК призводить до мікротромбоутворення і підвище­ння проникності судинної стінки, а зсідання їх в клубочковому апараті нирок викликає його пошкодження. Останнє активізує ренін­ангіотензин­альдостеронову систему (РААС), посилюючи генералізований спазм з підвищенням артеріального тиску. Все це веде до подальшого пошкодження ендотелію судин, а також до тромбоцитопенії як наслідку агрегації і адгезії тромбоцитів.

Таким чином ініціюється внутрішньосудинне згортання крові з відкладанням фібрину в термінальних відділах кровоносного русла і порушення мікроциркуляції, розвитку ДВЗ-синдрому, розвитку поліорганної недостатності.

Головними ланками патогенезу ПГВ є:

1. Генералізований спазм судин.

2. Гіповолемія.

3. Порушення реологічних властивостей крові (зміна в'язкості крові, агрегаційних властивостей клітин крові — гемоконцентрація).

4. Розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові, порушення мікро­циркуляції.

5. Постгіпоксичні метаболічні порушення.

6. Синдром поліорганної функціональної недостатності.

Вказаний комплекс гемодинамічних і метаболістичних змін є фоном, на якому розвиваються дистрофічні і гемодинамічні зміни в тканинах життєво важливих органів, обумовлюючи їх дисфункцію.