Эта фаза характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей, явлениями некробиоза и бактериальной контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некротических тканей и деконтаминация язвы от патогенной микрофлоры.
Методы, применяемые для решения этих задач, можно разделить на 4 группы:
1) хирургические (иссечение язвы);
2) физические (промывание, сорбционные покрытия, ультразвуковая и лазеротерапия);
3) ферментативные;
4) аутолитические.
Хирургический метод достаточно широко используются. Обоснованием его применения и модернизации является постулат о необходимости иссечения нежизнеспособных тканей и радикальном удалении очага хронической инфекции. Рекомендации по широкому иссечению венозных трофических язв без операции предварительной коррекции извращенного венозного оттока абсурдны. После же успешного хирургического вмешательства на венозной системе трофические язвы в подавляющем большинстве случаев закрываются без ее использования.
Физические методы местного воздействия достаточно эффективны. Хорошие результаты дает ежедневное промывание трофической язвы проточной водой.
Наряду с промыванием трофической язвы широко применяют различные сорбирующие повязки (многослойные сорбенты типа карбонет - Smith + Nephew, детские памперсы и гигиенические прокладки).
Эффективность таких вариантов физического воздействия, как ультразвуковое и лазерное облучение, использование магнитного поля и др. при лечении венозных трофических язв не нашла достоверного подтверждения (В.С.Савельев и соавт., 2001).
Ферментативное очищение трофических язв широко используется в повседневной практике. Чаще всего с этой целью применяют различные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол, вульнузан) с помощью специально изготовленных пленок или салфеток.
Традиционное применение ферментных препаратов в виде сухого порошка нецелесообразно, поскольку энзимы активны только во влажной среде при фиксированных значениях рН (обычно не сильно отклоняющихся от нормальных). Используемый фермент необходимо предварительно растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и пропитать этим раствором марлевую салфетку. Конечно, такой препарат может раствориться и в экссудате, однако при этом он очень быстро расщепляется раневыми протеазами и вымывается раневым отделяемым. Учитывая быструю дезактивацию ферментов в трофической язве, их аппликацию в той или иной форме проводят не реже 3-4 раз в сутки. Используя ферментные средства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в короткие сроки (3-5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чувства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лечение приходится прекращать.
Аутолитическое очищение венозных трофических язв базируется на концепции "влажного заживления раны", сформулированной Winter G. и Maibach F. (1962-1963). Длительное ношение компрессионного бандажа приводит к дегидратации кожного покрова, что тормозит регенераторные процессы. Кроме того, развиваются сухая экзема и пластинчатый гиперкератоз - факторы, которые способствуют вторичному инфицированию.
В стадии экссудации, для лечения широко используют различные полупроницаемые коллагеновые пленки и гидрогели, обладающие буферными свойствами. С одной стороны, они создают оптимальные влажность и рН, необходимые для активизации аутолитических процессов и регенерации мягких тканей, с другой - способствуют эвакуации раневого экссудата.
Следует подчеркнуть, что независимо от выбранного метода очищения трофической язвы основой его эффективного применения является ежедневный (не менее 2-3 раз в день) туалет язвенной поверхности, выполняемый пациентом или его родственниками.
Для обработки язвенной поверхности используют мягкую губку и растворы различных официальных (хлоргексидин, мирамистин, декасан, цитеал, и др.) или приготовленных в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия, фурацилина, отвары ромашки и череды) антисептиков.
После промывания трофической язвы ее поверхность высушивают чистой салфеткой. Затем кожу вокруг язвы обрабатывают 0,25 % раствором нитрата серебра или 3 % раствором кислоты борной спиртовой и накладывают повязку с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). Поскольку лечение венозных трофических язв в основном происходит в амбулаторных условиях, проведению всех этих процедур необходимо обучать пациентов или их родственников.
Как среди больных, так и среди хирургов бытует ошибочное мнение, что трофическую язву необходимо тщательно оберегать от попадания воды и мыла. В результате пациенты длительное время не принимают гигиенический душ, стопа и голень у них покрываются старыми мазевыми наслоениями, гнойными струпьями, засохшим раневым экссудатом. Все это создает условия, способствующие присоединению вторичной инфекции.
При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита предполагаются, прежде всего, отказ от применения лекарственных средств, провоцирующих эти состояния, и исключение из пищевого рациона жирных, острых и соленых блюд, а также цитрусовых. При экземе с мокнутием целесообразно применять примочки с 3 % раствором кислоты борной спиртовой или 0,25 % раствором нитрата серебра. Эффективно использование кортикостероидных мазей (тридерм, оксикорт, флуцинар, целестодерм и др.).
Для покрытия пораженной кожи наряду с мазевыми формами широко используют хлопчатобумажные бинты с лекарственной пропиткой (Smith + Nephew, Великобритания).
