ТБ 05
Направление № 1
- Название лечебного учреждения ____________ НЦПТ РК_____________________________________Дата -
- Ф.И.О. больного Крючков В. Возраст____ 3 г.____Пол М __ ˅_ __ ж_____
- Адрес (полностью) г. Алматы, Аксай -2 д.41, 8 ___________________________________Район___________________________
- Идентификационный номер образца _________ 14 _____ Районный регистрационный номер больного_____ 8 _______
- Классификация заболевания: Легочный ____ ˅ _________Внелегочный ___________
- Причина для исследования: Диагностика ___ ˅ ______________ Контроль химиотерапии ______________________________
- Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _ 02.12.03: 03.12.03
- Ф.И.О. медработника ________________ Пернебаева _______________________________________________Подпись_______________
РЕЗУЛЬТАТЫ
(заполняются в лаборатории)
Лабораторный порядковый номер _________ 8______
| Дата
| Проба
| Внешний вид
| результаты
|
| Отрицат.
| 1-9 КУБ
| +
| ++
| +++
|
| 2.12
|
| Слизисто-гнойная c ˅
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
|
|
| Пол.
|
| 3.12
|
| Слизисто-гнойная c ˅
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
|
|
| Пол.
|
| 3.12
|
| Слизисто-гнойная c ˅
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
|
|
| Пол.
|
Дата выдачи: _____________ 3.12.03 __________________________
Анализ произвел ФИО медработника _________________ Лукина ____________________Подпись _____________________
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение
ТБ 05
Направление № 2
На микроскопическое исследование мокроты на МТ
- Название лечебного учреждения ____________ НЦПТ РК_____________________________________Дата -
- Ф.И.О. больного Ахметова А. Возраст____ 33 г.____Пол М ____ ж___ ˅ __
- Адрес (полностью) г. Алматинская обл. с. Сайрам, ул. Ростова д.12 Район_ _Талгарский _________________________
- Идентификационный номер образца ___________ 21 _______________ Районный регистрационный номер больного_____ 4 _______
- Классификация заболевания: Легочный ___ ˅ __________Внелегочный ___________
- Причина для исследования: Диагностика ___ ˅ ______________ Контроль химиотерапии ______________________________
- Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _ 19.05.03: 20.05.03
- Ф.И.О. медработника __________________ Лукина _____________________________________________Подпись_______________
РЕЗУЛЬТАТЫ
(заполняются в лаборатории)
Лабораторный порядковый номер _________ 68______
| Дата
| Проба
| Внешний вид
| результаты
|
| Отрицат.
| 1-9 КУБ
| +
| ++
| +++
|
| 19.05
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
|
| Пол.
|
|
| 20.05
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
| Отр.
|
|
|
|
|
| 20.05
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
| Пол.
|
|
|
Дата выдачи: _____________ 20.05.03 __________________________
Анализ произвел ФИО медработника ______________ Алданова _______________________Подпись _____________________
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение
ТБ 05
Направление 3
На микроскопическое исследование мокроты на МТ
Название лечебного учреждения ____________ НЦПТ РК_____________________________________Дата19.05.03
Ф.И.О. больного Арбузов Олег. Возраст___ 19 л.____Пол М __ ˅_ __ ж_____
Адрес (полностью) г. Актау ___________________________________Район___________________________
Идентификационный номер образца ________ 147 _______________________ Районный регистрационный номер больного_____ 2 _______
Классификация заболевания: Легочный ____ ˅ _________Внелегочный ___________
Причина для исследования: Диагностика ____ ˅ _____________ Контроль химиотерапии ______________________________
Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _ 26.10.09: 27.10.09
Ф.И.О. медработника ______________ Лукина _________________________________________________Подпись_______________
РЕЗУЛЬТАТЫ
(заполняются в лаборатории)
Лабораторный порядковый номер _________ 26______
| Дата
| Проба
| Внешний вид
| результаты
|
| Отрицат.
| 1-9 КУБ
| +
| ++
| +++
|
| 26.10
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
|
| Пол.
|
|
| 27.10
|
| Слизисто-гнойная c
Окрашенная кровь c +
Слюна c
|
|
|
|
| Пол.
|
| 27.10
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
|
|
| Пол.
|
Дата выдачи: _____________ 27.10.09 __________________________
Анализ произвел ФИО медработника _________ Алданова ____________________________Подпись _____________________
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение
ТБ 05
Направление 4
На микроскопическое исследование мокроты на МТ
- Название лечебного учреждения ____________ НЦПТ РК_____________________________________Дата15.02.08 -
- Ф.И.О. больного Жиенбаева А.. Возраст____ 24 г.____Пол М __ _ __ ж_ ˅ ____
- Адрес (полностью) г. Алматы, ул.Сейфуллина 286 ___________________________________Район___________________________
- Идентификационный номер образца _____101______________________ Районный регистрационный номер больного_____ 3 _______
- Классификация заболевания: Легочный ___ ˅ __________Внелегочный ___________
- Причина для исследования: Диагностика ____ ˅ _____________ Контроль химиотерапии ______________________________
- Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _ 15.0208:16.02.08
- Ф.И.О. медработника ________________ Тимоффева ____________________________________________Подпись_______________
РЕЗУЛЬТАТЫ
(заполняются в лаборатории)
Лабораторный порядковый номер _________ 17______
| Дата
| Проба
| Внешний вид
| результаты
|
| Отрицат.
| 1-9 КУБ
| +
| ++
| +++
|
| 15.02
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
|
|
| Пол.
|
|
|
| 16.02
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
| Отр.
|
|
|
|
|
| 16.02
|
| Слизисто-гнойная c +
Окрашенная кровь c
Слюна c
| Отр.
|
|
|
|
|
Дата выдачи: _____________16 .02.08 __________________________
Анализ произвел ФИО медработника ___________ Сейдалина __________________________Подпись _____________________
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение
ТБ 05
Направление 5
На микроскопическое исследование мокроты на МТ
- Название лечебного учреждения ____________ НЦПТ РК_____________________________________Дата11.03.09
- Ф.И.О. больного Сидоренко К. Возраст____17 л .____ Пол М __ ˅_ __ ж_____
- Адрес (полностью) г. Актобе, 8 ___________________________________Район___________________________
- Идентификационный номер образца _________-______________________ Районный регистрационный номер больного_____ 4 _______
- Классификация заболевания: Легочный _______ ˅ ______Внелегочный ___________
- Причина для исследования: Диагностика _______ ˅ __________ Контроль химиотерапии ______________________________
- Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _ 11.03.09: 12.03.09
- Ф.И.О. медработника ____________ Тажиева ___________________________________________________Подпись_______________
