Противотуберкулезные препараты.

Сегодня существует 2 классификации противотуберкулезных препаратов: по показаниям к их назначению (I и II ряда) и по антимикобактериальной активности.

Противотуберкулезные препараты I ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид) назначают больным впервые выявленным туберкулезом и с рецидивами заболевания, которые выделяют чувствительные Мicobacterium tuberculosis (МБТ) (больные I – III категорий). К противотуберкулезным препаратам II ряда относят канамицин, амикацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), этионамід (протионамид), ПАСК, циклосерин, капреомицин, тиоацетазон. По существующим стандартам лечения их используют только в индивидуализированных схемах химиотерапии у больных туберкулезом IV категории, у которых определяют медикаментозную резистентность МБТ к ПТП I ряда, а также у больных других категорий при резистентности МБТ к препаратам I ряда или плохой их переносимости. Распределение противотуберкулезных препаратов на препараты I и II ряда обеспечивает соблюдение стандартных схем химиотерапии туберкулеза для профилактики развития медикаментозной резистентности МБТ.

По активности противотуберкулезные препараты делят на 3 группы: наиболее эффективны (изониазид, рифампицин), умеренно эффективные (стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин), менее эффективны (ПАСК, тиоацетазон).

Лечение новых случаев туберкулеза. Все новые случаи туберкулеза (до получения результатов чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам) лечатся только противотуберкулезными препаратами 1 ряда — изониазидом, рифампицином, стрептомицином, этамбутолом, пиразинамидом (табл.1).

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПП) имеютнесколько преимуществ перед индивидуальными препаратами. КПП сокращают количество таблеток и облегчают их прием, способствуют уменьшению ошибок при приеме. При назначении КПП легче рассчитать дозу препарата, отвечающую весу пациента, количество таблеток для приема пациентом меньше и в случае, когда прием не осуществляется под наблюдением, пациенты не могут выбирать, какие препараты им глотать, а какие – нет.

Использование КПП не лишает необходимости иметь отдельные препараты для пациентов, имеющие токсическую реакцию.

 

Таблица 1 – Основные противотуберкулезные препараты и рекомендованные дозы*

Препараты	Рекомендованные дозы в мг/кг
	Ежедневно	Три раза в неделю
Изониазид (H)	5 (4 –6)	10 (8 – 12)
Рифампицин (R)	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)
Піразинамид (P)	25 (20 – 30)	35 (30 – 40)
Стрептомицин (S)	15 (12 – 18)	15 (12 – 18)
Этамбутол (E)	15 (15 – 20)	30 (20 – 35)
Рифапентин (Rp)**	–	–

Примечание: * Все противотуберкулезные препаратынеобходимо принимать один раз в день, приблизительно через 30 минут после еды (рифампицин до еды).

** Рифапентин (препарат пролонгированного действия) принимают в дозе 10 мг/кг (0,45-0,6 г) в один прием в интенсивной фазе 2 раза в неделю, в поддерживающей – 1 раз в неделю.

Режимы химиотерапии. Лечение осуществлялось путем:

- проведения стандартизированного контролированного кратковременного режима антимикобактериальной терапии больным 1, 2, 3 категорий под непосредственным контролем медицинского работника;

Назначение пятикомпонентного стандартизированного контролированного режима антимикобактериальной терапии больным с тяжелыми формами туберкулеза.

Выбор соответственного режима химиотерапии зависит от результатов бактериоскопического исследования в начале лечения, предварительного курса противотуберкулезной терапии и степени тяжести болезни.

 

Таблица 2 – Категории та схемы лечения

Категория лечения	Начальная фаза (ежедневно)a	Фаза про-должения (ежедневно, или интермиттирующим способом)a
	4-компонентный режим назначается больным с впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением с нетяжелыми формами, без бактериовыделения с распространенным процессом, с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза.	2 HRZE или 2 HRZS	4 HR или 4 H3R3
5-компонентный режимназначают больным с тяжелыми распространенными формами (процесс выходит за границы 1 доли) деструктивного туберкулеза легких с большими (4 см и более) или многочисленными (3 и более) деструкциями независимо от размера, казеозной пневмонией; а также тяжелые формы туберкулеза с признаками генерализации (вовлечение в туберкулезный процесс нескольких органов/систем; милиарные формы).	2HRZES 1HRZE	3HRE2HR или 3 HRZ 2 HR
2(случаи повторного лечения туберкулеза: “Рецидив”, “Лечение после прерывания”, “Лечение после неудачи”, “Другие”).	2HRZES1 HRZE	5 HRE или 5H3R3E3
3 (назначается больным с новыми случаями с ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты; а также ограниченными формами внелегочного туберкулеза).	2 HRZЕ	4 HR или 4 H3R3
4 (больные с хроническим туберкулезом -„неудача лечения” после повторного курса или больные, которых исключили с категории I, II, III в связи с резистентностью МБТ).	Лечение проводят в соответствии с результатами теста медикаментозной чувст-вительности или по ДОТС плюс программе.

^a Лечение, которое включает рифампицин, требует контроля над приемом препаратов. Если невозможно обеспечить контроль над глотанием рифампицина, препарат не назначают в поддерживающую фазу. Вместо рифампицина назначают этамбутол, продолжительность поддерживающей фазы удлиняется до 6 мес. – 6НЕ. Для обеспечения контролированного приема рифампицина у пациентов, которые живут далеко от кабинетов контролированного лечения, рифампицин заменяют рифапентином, который имеет пролонгированное действие и позволяет посещать кабинет контролированного лечения 2 или 1 раз в неделю. При этом пациенту выдают изониазид на руки для самостоятельного приема ежедневно, кроме дней посещения кабинета, когда пациент примет все лекарства под контролем медицинского работника.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространении резистентности к стрептомицину в данном регионе.

Начальная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот период пациент должен принять не менее 60 суточных доз антимикобактериальных препаратов. Если несколько доз пропущено, то лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз в 1-й фазе (или 90 доз при 5-компонентном режиме). До конца начальной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к фазе продолжения. Если у пациентов І категории после двух месяцев лечения (с интенсивным режимом из 4 препаратов) или трех месяцев лечения у больных ІІ категории результаты мазка мокроты определяются все еще положительными, необходимо продолжить интенсивную фазу лечения еще на один месяц, а после этого начинать поддерживающую фазу. Если бактериовыделение определяют в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения и пациента повторно регистрируют по 2 клинической категории и назначают повторный курс. В случаях, если определена резистентность МБТ остается положительным, или мазок мокроты отрицательный, и не получено подтверждения прекращения бактериовыделения культуральным исследованием, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе.

Больным 1-й категории следует обязательно проводить стандартизированное лечение в условиях стационара до прекращения бактериовыделения. В амбулаторных условиях либо санатории антимикобактериальная терапия продолжается, с целью завершения основного курса лечения, который был начат в стационаре. Объем стандартного курса лечения не зависит от места его проведения (стационар, санаторий, амбулатория) и его необходимо полноценно завершить.

Больным 2-й категории с чувствительными к антимикобактериальным препаратам МБТ или без определенной резистентности назначается стандартная антибактериальная терапия продолжительностью не менее 8 месяцев. Если по результатам теста чувствительности определяют мультирезистентность МБТ, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе.

Для лечения больных 3-й категории применяют стандартный режим, продолжительность которого 6 месяцев. Если мазок и культуральные исследования отрицательные как от начала, так и в процессе химиотерапии, лечение проводится амбулаторно. Если от начала лечения получают положительный результат посева, то проводят исследование мокроты методом мазка (2 образца). В случае отрицательного результата мазка продолжают лечение в пределах данной категории до конца основного курса химиотерапии. Если хотя бы 1 мазок положительный, больного регистрируют в этой категории как неудачу лечения и переводят во 2 категорию.

У больных 4-й категории с чувствительными МБТ лечение проводится аналогично контингенту с рецидивом туберкулеза легких, но с более продолжительным сроком — до 10–12 месяцев. Больным с резистентными к противотуберкулезным препаратам МБТ назначают режимы лечения по DOTS плюс программе.

Ведение пациентов, у которых выявили медикаментозную резистентность к противотуберкулезным препаратам I ряда (кроме мультирезистентности). Результат теста медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам I ряда обычно получают через 3 мес. основного курса химиотерапии. Если при этом у пациента результаты 2-х образцов мазка мокроты отрицательные, то начинают поддерживающую фазу с соответствующей коррекцией лечения. Если у пациента определяют положительный результат мазка в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения, пациента переводят в 4 категорию и назначают лечение соответственно результатам теста чувствительности. У этих пациентов проводят определение резистентности к противотуберкулезным препаратам II ряда в случае положительного культурального исследования.

Таблица 3 - Ведение случаев туберкулеза с резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам I ряда, кроме мультирезистентности

 

Резистентность	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
H	3RZES	6RE
HE	3RZSEt(Q)	6RZ(Et)
R	2HEZS	10HE