ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Ці хлопці здатні підтримувати тендітну систему досить довго... Поки вона не впаде, як картковий будиночок.

Моше Шайн, «Здоровий глузд у невідкладній абдомінальній хірургії»

 

1. ЦД внаслідок мікросудинних і невропатичних уражень призводить до погіршення загоєння ран. Ризик виникнення ранової інфекції у післяопераційному періоді у хворих на ЦД вищий у 5 разів. Крім цього, наявність гострої хірургічної патології, операційного стресу та особливостей післяопераційного періоду значно погіршує перебіг власне ЦД. З точки зору хірургії ЦД як проблему розглядають у чотирьох аспектах:

1.1. ЦД і гострі хірургічні захворювання органів черевної, грудної порожнини, нирок, гнійні ураження шкіри і підшкірної основи (целюліти);

1.2. ЦД як причина клінічної картини гострого живота;

1.3. ЦД і травми чи політравми;

1.4. ЦД і хронічні захворювання органів і систем, що вимагають методів оперативного лікування.

2 Ургентна хірургія. При встановленні діагнозу гострої абдомінальної хірургічної патології у хворого на ЦД, в першу чергу слід виключити діабетичний кетоацидоз, який часто імітує картину гострого живота. При більшості гострих хірургічних захворюваннях передопераційна підготовка не перевищує двох годин, тому провести адекватну корекцію глікемії в передопераційному періоді неможливо. Тому питання адекватної корекції рівня глюкози у крові слід відкласти на післяопераційний період. Виняток становлять випадки кетоацидозу та тяжкого некомпенсованого ЦД, коли без елементарної корекції глікемії хворий може загинути інтраопераційно – в цьому випадку передопераційну підготовку дещо подовжують..

2.1. При виборі хірургічної тактики у хворого з гострого абдомінальною хірургічною патологією необхідно вирішити наступні завдання:

2.1.1. Визначити варіант ургентного втручання за термінами (невідкладні, екстерні, відкладні);

2.1.2. Встановити найбільш суттєві розлади гомеостазу, наявність та глибину декомпенсації ЦД, кетоацидозу, кислотно-основного та електролітного обміну, гемореологічних зсувів;

2.1.3. Обрати оптимальний режим компенсації діагностованих роозладів у терміни визначені пунктом 2.1.1;

2.1.4. Спланувати адекватний метод знеболення та медикаментозної підтримки скомпроментованих ланок гомеостазу інтраопераційно та у післяопераційному періоді;

2.1.5. Попередити гнійно-септичні ускладнення;

2.1.6. Забезпечити оптимальні умови для процесів регенерації та загоєння.

2.2. Загальні принципи корегуючої інсулінотерапії в ургентній абдомінальній хірургії:

2.2.1. Усіх хворих переводимо з пероральної на інсулінотерапію. Перевага надається внутрішньовенному веденню інсуліну.

2.2.2. Для підвищення ефективності дії інсуліну внутрішньовенно призначають інгібітори протеаз (контрікал 40 тис. ОД), берлітіон 10 мл, тіогаму турбо 400 мл або мільгаму (бенфотіамін) 2 мл внутрішньом'язово.

2.2.3. При легкому та середньому перебігу ЦД до операції вводять простий інсулін з розрахунку – половина добової дози. Після операції – 2/3 добової дози. Ефективність інсулінотерапії оцінюють за рівнем глюкози у крові, а не у сечі.

2.2.4. Оскільки рівень глюкози крові у хворих на ЦД при гострій абдомінальній хірургічній патології в середньому зростає на 30 %, то й добову дозу інсуліну потрібно збільшити на 30 %.

2.2.5. Розрахунок дози інсуліну проводять наступним чином: при гіперглікемії 9, 9 ммоль/л вводять 12 ОД інсуліну. На кожні наступні 2, 75 ммоль/л додають 4 ОД.

2.2.6. У хворих на некомпенсований ЦД оперативне втручання найкраще виконувати після ліквідації кетоацидозу і при рівні глікемії в межах 11-13, 5 ммоль/л. Для цього доопераційно внутрішньовенно вводять третину розрахованої дози інсуліну. Інтраопераційно та в післяопераційному періоді проводять інфузію 5 % розчину глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на 2 г сухої глюкози) до досягнення показника глікемії 9, 9 ммоль/л.

2.2.7. У хворих з діабетичною комою оперативне втручання починаємо після відновлення свідомості і рівні глікемії не вище 16, 5 ммоль/л.

2.2.8. При наявності глюкозурії та ацетонурії передопераційну підготовку подовжують на 2-3 години для попередження розвитку кетоацидотичної коми. Призначають 800-1000 мл 5 % глюкози, вводячи кожні 30-40 хвилин по 20-25 ОД інсуліну. Проводять щогодинний моніторинг рівня глюкози у крові. Гіпогідратація при кетоацедотичній комі складає 3000-5000 мл. Її корекцію розпочинають з інфузії сольових кровозамінників. Коли рівень глікемії знизиться до 15-16 ммоль/л переходять на 5 % розчин глюкози з інсуліном.

2.2.9. Незважаючи на те, що ліквідація кетоацидозу – головна і найважливіша мета передопераційної підготовки, стійка ацетонурія не є протипоказанням до ургентної операції! Діабетичну декомпенсацію в таких випадках ліквідовують інтраопераційно. Інсулін вводять підшкірно в дозі 10-40 ОД з одночасним крапельним введенням 5-10 % розчину глюкози з інсуліном (1 ОД на 2 г сухої глюкози).

2.2.10. Контроль рівня глюкози в крові і сечі щогодини під час операції та через 4-6 год. в перші 4-5 післяопераційних діб. Якщо рівень глюкози 8, 3-11 ммоль/л призначають 6-10 ОД інсуліну. На кожні 2, 8 ммоль/л понад показник глікемії 11 ммоль/л вводять 10 ОД інсуліну.