Базисные знания. Желчный пузырь располагается в ложе на висцеральной поверхности печени

Желчный пузырь располагается в ложе на висцеральной поверхности печени. Он состоит из дна, тела и шейки, переходящей в пузырный проток (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Анатомические отделы желчного пузыря:

1 – пузырный проток; 2 – шейка; 3 – тело; 4 – дно.

 

Дно желчного пузыря несколько выступает из-под края печени. Анатомические взаимоотношения желчного пузыря с общим печеночным, общим желчным и панкреатическим протоками представлены на рис. 4.2.

Рис. 4.2. Билиопанкреатическая система:

1 – желчный пузырь; 2 – общий печеночный проток; 3 – общий желчный проток; 4 – малый дуоденальный сосочек; 5 – большой дуоденальный сосочек; 6 – протоки поджелудочной железы.

 

Общий печеночный проток обеспечивает отток желчи от места слияния долевых желчевыводящих протоков до зоны устья пузырного протока. Дистальнее этого отдела желчевыделительной системы желчь оттекает по общему желчному протоку (холедоху). Он располагается в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и за нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки. Соединившись с Вирсунговым протоком поджелудочной железы, холедох открывается в двенадцатиперстную кишку на вершине большого (Фатерова) дуоденального сосочка. Иногда протоковая система поджелудочной железы, наряду с Вирсунговым протоком, представлена и дополнительным (Санториниевым) протоком. Он открывается в просвет двенадцатиперстной кишки отдельно от холедоха в области малого дуоденального сосочка. Анатомические варианты взаиморасположения внепеченочных желчевыводящих путей весьма разнообразны. Данное обстоятельство требует особого внимания при выполнении оперативных вмешательств на желчных путях, особенно при инфильтративно-воспалительных изменениях в тканях. Необходимость в последовательных осторожных манипуляциях при операциях на билиарной системе обуславливается также и неоднозначной архитектоникой сосудов, кровоснабжающих желчевыводящие пути (рис.4.3; 4.4).

 

Рис. 4.3. Некоторые варианты анатомического строения желчевыводящих путей

Рис. 4.4. Некоторые варианты ангиоархитектоники билиарной зоны

 

Основные функции желчного пузыря: резервуарная и концентрационная. Желчь постоянно вырабатывается гепатоцитами и выделяется в желчные капилляры. Суточная секреция желчи в среднем составляет не менее литра. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку обеспечивается сочетанной работой сфинктеров Одди и Люткенса. В межпищеварительный период сфинктер Одди закрыт (рис. 4.5 - 1).

Рис. 4.5. Схема желчевыведения:

1 – в межпищеварительный период;

2 – в период пищеварения.

 

При этом создается давление в желчевыводящих протоках, обуславливающее открытие сфинктера Люткенса и поступление желчи в желчный пузырь. В нем желчь концентрируется за счет резорбции воды и электролитов. В кишечную фазу пищеварения под воздействием секретина желчеобразование усиливается. Одновременно под влиянием холециститокинина и других гормонов начинает опорожняться и желчный пузырь (рис. 4.5 - 2). Этот процесс происходит при одновременном расслаблении как сфинктера Одди, так и сфинктера Люткенса.

Таким образом, желчный пузырь играет очень важную роль в процессе пищеварения. При патологических изменениях в стенке желчного пузыря его функции нарушаются. При этом пузырь может превращаться в «резервуар» гноя или «лабораторию» (С.П. Федоров) по производству желчных камней. Чаще всего так бывает при хроническом калькулезном холецистите, основные клинические проявления и варианты течения которого многообразны.

Как правило, хронический калькулезный холецистит манифестируется приступами печеночной колики. В этих случаях интенсивные боли в правом подреберье сопровождаются иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо, надплечье, под правую лопатку. Такая иррадиация боли обуславливается участием в иннервации желчевыводящих путей правого поддиафрагмального нерва, волокна которого формируются на уровне шейного сплетения (рис. 4.6). Проявлением желчекаменной болезни часто является и острый холецистит. Однако острые воспалительные изменения в желчном пузыре могут развиваться и при отсутствии конкрементов в желчевыводящих путях.

Рис. 4.6. Анатомические взаимоотношения волокон диафрагмального нерва и желчевыводящих путей.

 

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Какова структура заболеваний желчевыводящих путей?

Как образуется водянка желчного пузыря?

Каков патофизиологический механизм холецистокоронарного симптома Боткина?

При каких заболеваниях билиопанкреатической зоны можно пропальпировать увеличенный желчный пузырь?

Какие доступы используются при выполнении оперативных вмешательств на желчевыводящих путях?

Как осуществляется наружное дренирование желчных путей?

Каковы топографические взаимоотношения холедоха, воротной вены и общей печеночной артерии в печеночно-двенадцатиперстной связке?

В каких сегментах печени располагается ложе желчного пузыря?

Какие анатомические образования формируют треугольник Кало?

В каком отделе желчного пузыря располагается карман Гартмана? Каковы особенности взаиморасположения желчевыводящих путей при синдроме Миризи?

Каковы причины и клинические проявления холедохолитиаза? Какие причины обуславливают механическую желтуху?