Положение дистального кончика

Идеальным является положение дистального конца катетера в верхней полой вене (ВПВ) вблизи правого предсердия. Благодаря турбулентному току крови здесь уменьшается риск образования тромба. Кончик катетера может проходить в правое предсердие, но не далее трехстворчатого клапана. Предложен ряд способов, обеспечивающих контроль оптимального положения кончика катетера:

1. определение кончика катетера на и/о РГК на уровне Т6-8 у взрослого. У растущего ребенка первоначального кончик катетера устанавливают на уровне»Т10. При этом методе возможны ошибки, связанные с косым ходом рентгеновских лучей

2. определяют положение кончика катетера вышеописанным способом, затем под контролем флуороскопии вводят иодсодержащее КВ для уточнения его положения в ВПВ

3. заполняют катетер ФР или 3% р-ра NaCl и используют его в качестве электрода для ЭКГ. По мере продвижения катетера в предсердие Р-волна из направленной вниз становится двухфазной. При приближении к трехстворчатому клапану возникает резкое отклонение вверх⁷⁶. Некоторые авторы рекомендуют сначала продвинуть катетер вперед до тех пор, пока Р-волна не достигнет мах величины, а затем подтянуть его назад на 1-2 см

4. заполняют катетер гепаринизированным ФР и по мере его продвижения измеряют давление⁷⁷. Кончик катетера должен быть непосредственно вблизи места, где регистрируется кривая, характерная для колебаний предсердного давления

5. с помощью и/о эхокардиографии⁷⁸}

У растущего ребенка положение шунта контролируют ежегодными рентгенограммами. Если кончик катетера находится выше»Т4, катетер следует удлинить или перевести шунт в вентрикуло-перитонеальный.

Установка вентрикуло-плеврального шунта ⁸⁴

{ Производят горизонтальный разрез длиной 3 см сразу ниже молочной железы по среднеключичной линии. Рассекают п/к клетчатку, глубокую фасцию, грудную мышцу. Наружную и внутреннюю межреберные мышцы рассекают по верхнему краю нижнего из 2^-х обнаженных ребер. Установка самоудерживающегося межреберного ретрактора помогает осуществлению доступа. Обнажают париетальную плевру, под которой видна двигающаяся при дыхании висцеральная плевра. Плевру вскрывают только после того, как п/к катетер проведен непосредственно в рану. Анестезиолог должен задержать дыхание больного, после этого вскрывают плевру и, когда легкое спадется, вводят катетер длиной 20-40 см в плевральную полость. Если отверстие в плевре облегает катетер неплотно, то следует наложить рассасывающийся шов 4-0. Шов затягивают после того, как анестезиолог осуществит маневр Вальсальвы, затем зашивают слой глубоких мышц. Установка плеврального дренажа не требуется. Сразу после операции делают контрольную РГК.}