Антибактериальная терапияДиагноз пневмонии является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний установленной этиологии. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания и данных об эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии. Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии S. pneumonie. Средствами выбора для лечения пневмоний являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина. Беталактамные антибиотики других групп по уровню антипневымококковой активности не превосходят указанные препараты. При наличии устойчивости к пенициллину целесообразно использование цефалоспоринов III и IV поколения, карбопинемов, а также ванкомицина, который активен в 100% случаев. Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные и линкозамидные антибиотики, однако устойчивость к ним часто ассоциируется с устойчивостью к пенициллину. Перспективными для лечения пневмококковых пневмоний являются новые фторхинолоны: спарфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны. H. influenzae. Средством выбора для лечения данных пневмоний являются аминопенициллины (амоксициллин). При наличии беталактамазной активности возбудителя необходимо назначать цефалоспорины II поколения и защищенные аминопенициллины. Высокой активностью отличаются фторхинолоновые антибиотики (ципринол, офлоксацин). Устойчивость к ним встречается крайне редко. Макролидные антибиотики обладают незначительной, но клинически значимой активностью. M. catarrhalis. Весьма эффективны аминопенициллины, однако более 80% штаммов продуцируют беталактамазы. В таких случаях целесообразно использовать защищенные аминопенициллины и цефалоспорины II поколения. Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны. S. aureus. При естественном уровне чувствительности эффективными в терапии пневмоний являются природные пенициллины и аминопенициллины. Однако в настоящее время 80% штаммов стафилококка продуцируют беталактамазы. В таких случаях средствами выбора являются оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I-II поколения. Метициллинрезистентные штаммы стафилакокка подавляются гликопептидными антибиотиками (ванкомицин). Поскольку стафилококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия. M. pneumonie. Средством выбора для лечения микоплазменных пневмоний являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизма к этим антибиотикам нет. Определенной активностью обладают распространеннные фторхинолоны (ципринол и офлоксацин). C. pneumonie. Средствами выбора для лечения пневмоний являются макролидные антибиотики и тетрациклины (доксициклин). Есть данные о клинической эффективности при пневмониях хламидийной этиологии новых фторированных хинолонов. Legionella spp. При лечении легионелезной пневмонии назначается эритромицин, рифампин в комбинации. Высоко эффективны фторхинолоновые антибиотики. Enterobacteriaceae spp. Максимально широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения. Лечение госпитальных пневмоний требует предварительного определения чувствительности к антибиотикам. P. aeruginosa. В качестве одной из самых распространенных схем терапии псевдомонадных пневмоний рассматривается комбинация цефтазидима и тобрамицина. Высркая частота приобретенной резистентности данного возбудителя к антибиотикам требует предварительной оценки чувствительности в каждом конкретном случае. Эмпирическая терапия внебольничных пневмоний Внебольничные пневмонии разделены на 3 группы в зависимости от особенностей болезни. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет с нетяжелыми пневмониями. Главными возбудителями заболевания в данной группе являются пневмококк и гемофильная палочка. У этих больных высокая клиническая эффективность может быть получена при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины и макролиды. Альтернативными препаратами являются доксициклин и фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (грепафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин). Во вторую группу включены пожилые пациенты (60 лет и старше) и/или лица с сопутствующими заболеваниями: Ø Сахарный диабет; Ø Хроническая почечная недостаточность; Ø Сердечная недостаточность; Ø Хронические заболевания печени; Ø Госпитализация в течение года по поводу пневмонии; Ø Подозрение на аспирацию; Ø Психическая патология; Ø Состояние после спленэктомии; Ø Хронический алкоголизм; Ø Сниженное питание. У пациентов указанной группы высокая эффективность может быть получена при лечении пероральными антибиотиками. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов у пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями возрастает, в качестве средств выбора рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. Целесообразно проводить комбинированную терапию с использованием, кроме беталактамов, макролидных антибиотиков из-за риска легионелезной или хламидийной этиологии пневмонии. Реальной альтернативой могут быть фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью. Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на назначение антибиотиков практически не влияет. В третью группу включены пациенты с клинически тяжелой пневмонией независимо от их возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в стационарных условиях. При тяжелых внебольничных пневмониях срадствами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон в максимальных дозах), в комбинации с парентеральными макролидами. Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов пневмоний. Высокой клинической эффективностью при тяжелых пневмониях обладают парентеральные фторированные хинолоны (офлоксацин, ципринол), однако данные препараты обладают меньшей антипневмококковой активностью в сравнении с беталактамами. При тяжелых пневмониях резко возрастает значение микробиологической диагностики. При поступлении больного в стационар до начала антибиотикотерапии должны быть организованы: Ø забор мокроты для проведения бактериологического исследования. Ø забор крови для выделения гемокультуры; Перспективной диагностикой является внедрение экспрессных методов детекции антигенов легионелл и пневмококков (иммунологических, либо молекулярно-биологических).
|
