Осложнения внебольничной пневмонии- Плевральный выпот (неосложненный и осложненный), - эмпиема плевры, - деструкция/ абсцедирование легочной ткани, - острый респираторный дистресс-синдром, - острая дыхательная недостаточность, - септический шок, - вторичная бактериемия, - сепсис, - гематогенные очаги отсева, - перикардит, миокардит, нефрит и др. Особое значение (том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания. Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Его развитие, прежде всего, связывается с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями или Staphylococcus aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/ клавулан в/в. Альтернативные препараты: цефалоспорины Ш-1У поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии не менее 3-4 недель. Эмпиема плевры (гнойный плеврит - выпот с количеством лейкоцитов > 25000/мл, с преобладанием полиморфных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или рН < 7, 1) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями являются анаэробы, нередко в сочетании с грамотрицательными аэробными бактериями. Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae).Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам П-1У поколения.
При решении вопроса о ведении пациента с внебольничной пневмонией в условиях стационара следует учитывать следующие показания к госпитализации: 1. Данные физикального обследования: частота дыхания > 30 /мин., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., систолическое АД < 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений > 125/мин., температура тела < 35, 0 С или > 40, 0 С, нарушение сознания. 2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов в периферической крови < 4, 0 х 10 9/л или > 25, 0 х 10 9/л, SaО2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2, 14), пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток), гематокрит < 30% или гемоглобина < 90 г/л, внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.), сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7.35), коагулопатией. 3. Невозможность адекватного ухода и лечения.
Показания с стационарному лечению внебольничной пневмонии: 1. Возраст больных старше 60 лет 2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные опухоли, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания) 3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии 4. Желание пациента и/или членов его семьи
В случаях, когда у пациента имеются признаки тяжелого течения заболевания (тахипноэ > 30/мин, систолическое АД < 90 мм рт.ст, двухсторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 часов, острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
|
