Образование 7 страница

В клинической картине чаще всего представлена гипотимия в совокупности с тревожными расстройствами. Содержание переживаний тесно связано с актуальным соматическим состоянием и определяет поведение больных: тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу и медперсоналу, касающиеся самочувствия и заболевания, обостренное самонаблюдение, тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, нарушений деятельности внутренних органов. Наличие алгий и других тягостных телесных ощущений усугубляет чувство безнадежности и способствует развитию ипохондрических проявлений. Больные фиксированы на своем самочувствии, опасаются смерти или инвалидизации, потери своего статуса в обществе.

Необходимо помнить, что нозогенные депрессии включают симптомы, общие для соматической и психической патологии: потеря веса, нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, вегетососудистая дистония, диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.), что может затруднять диагностику и лечение основного заболевания.

При доминировании в клинике депрессии гипотимии нарастает подавленность, чувство беспомощности и безысходности.

Преобладают мрачные представления о необратимости соматических нарушений, бесперспективности лечения, неизлечимости болезни. Опасность депрессивных реакций состоит в повышенном риске суицидальных действий у данной категории больных. Суицидальные намерения чаще связаны с изнуряющим болевым синдромом, который астенизирует личность, способствует появлению дисфорической окраски переживаний со склонностью к аутоагрессивным действиям. Причинами суицидальных действий может быть как действительно тяжелая неизлечимая угрожающая жизни болезнь, так и гипертрофированная субъективная оценка тяжести заболевания и его возможных последствий.

Необходимо помнить, что не все депрессии у соматических больных являются реакциями на болезнь. Возможны депрессии, обусловленные нарушениями метаболизма, изменением реактивности и другими биологическими факторами (соматогенные депрессии). Подобные депрессии наблюдаются при самых тяжелых соматических заболеваниях, чаще онкологических.

3. Истерические реакции. Истерический вариант реагирования на болезнь характерен прежде всего для личностей истероидного круга. Поэтому нередко речь фактически идет о декомпенсации истерической психопатии, которая обусловлена стрессовой ситуацией, связанной с соматическим заболеванием. Формы реагирования и поведение таких личностей определяются их эгоцентризмом, психической незрелостью, "эмоциональной логикой" суждений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью. Характерны перепады настроения, эмоции отличаются яркостью, выраженностью, но в них отсутствует глубина. Для больных с истерическим типом реагирования типично преобладание чувственного компонента внутренней картины болезни при поверхностности переживаний, что находит отражение в несоответствии драматически предъявляемых жалоб истинному состоянию больного, в нестойкости и изменчивости истерических проявлений, находящихся в тесной зависимости от внешних, порой второстепенных, факторов. Возможно возникновение конверсионных нарушений чувствительности и моторики, эпизодов суженного сознания (истерические сумерки), парциальной амнезии. При этом конверсионные проявления используются больными (неосознанно) для освобождения от неприятных для них контактов, служебных и домашних обязанностей.

Истерические формы реагирования могут встречаться не только у больных с выраженными истерическими чертами характера, но и у личностей других типов, у которых факт выявления болезни вызывает "психологическую защиту", в частности по типу "регрессии" и "фиксации".

"Регрессия" характерна для эмоционально неустойчивых, инфантильных личностей, у которых отмечается субъективная переоценка тяжести заболевания с капризностью, демонстрацией своей

беспомощности. Больные отказываются вставать с постели, якобы "утрачивают" навыки самообслуживания, требуют судно для отправления физиологических нужд. Они плаксивы, в их речи появляются пуэрильные (детские) интонации.

Другой вариант - "фиксация" - проявляется в виде "культа болезни", которая помогает личности уйти от какой-то непереносимой ситуации. Наблюдается своеобразное "бегство" или "уход в болезнь", которое, как и другие варианты субъективной переоценки тяжести состояния, не является симуляцией или аггравацией, а представляет собой неосознанную реакцию личности на болезнь. В клинических проявлениях прослеживаются элементы "условной приятности и желательности" имеющихся расстройств, дающие больному реальные или мнимые преимущества. Такие пациенты уверены, что они тяжело больны, даже если заболевание течет благоприятно, не стремятся к выздоровлению, неохотно "расстаются" с симптомами. Улучшение состояния не вызывает у них положительных эмоций. Они требуют к себе повышенного внимания, неоправданно активного лечения, стеничны в достижении целей, часто конфликтны и обидчивы. Врачи, с их точки зрения, не понимают тяжести их страданий. У больных могут психогенно (состояние фрустации) нарушиться сон, аппетит, возникнуть вегетосоматическая неустойчивость (колебания АД, учащение пульса, субфебрилитет, диспептические расстройства и т.д.), что затрудняет оценку характера и тяжести состояния, а также лечение заболевания.

4. Ипохондрические реакции. Ипохондрические проявления, как было показано выше, могут входить в структуру других форм реагирования на болезнь. Они проявляются тревогой, страхами, опасениями за свое здоровье или патологическими суждениями и могут выступать в форме навязчивых (редко), сверхценных (чаще всего) или бредовых расстройств.

Однако существует тип личностей, для которых ипохондрические реакции являются патогномоничными. К.Шнайдер (1923) назвал их врожденными ипохондриками. Основными характеристиками таких личностей являются соматическая ослабленность, слабая устойчивость к различным нагрузкам, бедность интересов и влечений (в частности, сексуального). При малейшем физическом, психологическом или интеллектуальном напряжении они дистанцируются от окружающего мира и уходят в мир собственных переживаний, связанных прежде всего с их самочувствием, т.е. наблюдается своеобразное ипохондрическое "бегство в болезнь". Было показано, что чрезмерный страх "ипохондриков" перед болезнью во многом связан с их низкой толерантностью к боли и высокой значимостью здоровья в иерархии жизненных ценностей.

Возникновению ипохондрических переживаний способствует и "неумение болеть";, привычка к постоянному и полному телесному комфорту. Поэтому впервые возникшее физическое недомогание

становится для личности источником ипохондрических реакций. Больные с такими реакциями полны мрачных опасений, предчувствий, касающихся состояния здоровья. Они контролируют малейшие изменения самочувствия, без конца предъявляют врачу длинные перечни жалоб, домогаются все новых (ненужных) обследований, отнимая у врача неоправданно много времени в ущерб другим больным.

Одним из вариантов ипохондрического реагирования на болезнь является так называемая сверхценная,или ригидная, ипохондрия (Смулевич А.Б. и др.). Подобный тип реакций встречается у личностей ригидного склада, чрезмерно обстоятельных, педантичных, склонных к застреванию на субъективно значимых моментах, а также у личностей недоверчивых, с трудом поддающихся разубеждению. Фактически речь идет о личностях с эпилептоидными и паранойяльными чертами. Для их отношения к болезни характерны стойкая фиксация на патологических проявлениях с одновременным сверхценным желанием преодоления недуга, восстановления соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания. При этом упорное стремление к повторным обследованиям сочетается с недоверием к профессионализму врачей и медперсонала. Больные тщательно изучают специальную литературу, прибегают к особым диетам и оздоровительным процедурам, являются сторонниками альтернативной медицины, использующей немедикаментозные и нетрадиционные методы лечения.

Неблагоприятное течение заболевания или, напротив, сообщение врача об отсутствии болезни, могут вызывать у таких больных неадекватные поведенческие реакции. Достаточно часто встречаются сутяжные реакции, связанные с двумя видами мотивационных установок - рентными (необоснованное стремление к материальной компенсации ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (стремление к выявлению и компенсации мнимого ущерба, причиненного действиями медиков).

Рентные сутяжные реакции выражаются в притязаниях материального характера: неоправданных требованиях оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда, или, что чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствах выплаты пособий, пенсии и т.д. Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей, больные настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. Сутяжные тенденции могут сопровождаться аггравацией (преувеличением имеющихся нарушений).

Больные с эквитными сутяжными реакциями требуют дополнительных исследований и консультаций специалистов, пересмотра диагноза, коррекции терапии; при этом они не соблюдают медицинских рекомендаций, отказываются от госпитализации и т.п. Нередко такие больные обращаются с жалобами к руководству лечебных учреждений и в вышестоящие инстанции, судебные органы, требуя

наказать врачей, запятнавших себя "преступной халатностью", "неквалифицированным подходом" к лечению и диагностике.

Ипохондрические реакции особенно часто возникают у больных позднего возраста. Этому способствуют заострение личностных черт, ослабление компенсаторных механизмов и адаптационных возможностей, а также тягостные патологические ощущения, подогревание или действительное наличие таких заболеваний, которые в общественном сознании ассоциируются со страданиями, смертью и т.д.

Следует отметить, что не всегда бесконечные кажущиеся утрированными жалобы на соматические расстройства являются следствием ипохондрического отношения к болезни. Их причиной может быть серьезная, но по каким-то причинам своевременно не распознанная патология. Поэтому врач, прежде чем судить о наличии ипохондрии у пациента, должен исключить или, наоборот, верифицировать соматическую патологию.

5. Бредовая ипохондрия. Ипохондрической бред может иметь соматическую природу, однако это не реакция на болезнь в ее обычном понимании, а чаще всего проявление процессуального заболевания (шизофрении), сочетающегося с соматической патологией, которая выступает в качестве патопластического фактора. Физическая болезнь способствует возникновению ипохондрического бреда. Соматическое неблагополучие больного находит отражение в его содержании. Такие бредовые расстройства чаще всего проявляются в двух основных формах: сенситивном бреде отношения и бреде изобретательства новых методов лечения.

В случае возникновения сенситивного бреда отношения, больные "замечают", что симптомы соматического страдания видны окружающим, в связи с чем они бросают на них "недоуменные", "осуждающие", "брезгливые" взгляды. Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест. Столь же "неблагоприятная" ситуация складывается и на работе. Больные констатируют изменившееся отношение к ним сотрудников, которые "делают недвусмысленные намеки", "отворачиваются", "избегают". В ряде случаев сенситивные идеи отношения сопровождаются явлениями социофобии. Больные стремятся сузить круг общения, ограничивая его лишь самыми близкими родственниками. Иногда у них могут развиваться бредовые идеи воздействия. Имеющиеся реальные соматические расстройства, по мнению больных, являются следствием экспериментов, проводимых над ними скрытыми врагами.

Бред изобретательства новых методов лечения выражается в попытках больных преодолеть болезнь при помощи разрабатываемых самостоятельно или заимствованных из различных источников "новых методов лечения", часто неадекватных имеющейся патологии, нелепых, способных нанести дополнительный вред здоровью (особые диеты, системы гимнастических упражнений и другие

"нетрадиционные" методы). От лечения, назначенного дипломированными врачами, пациенты могут отказываться, открыто или тайно прекращая прием лекарств и использование других средств терапии.

Ипохондрическое реагирование на болезнь ухудшает ее прогноз, усложняет работу врачей и медицинского персонала.

Гипонозогнозические и анозогнозические реакции

Под гипонозогнозией понимают недооценку пациентом тяжести болезни и ее возможных неблагоприятных последствий - "недостаточное сознание и чувство болезни". Анозогнозией называют отрицание диагноза, самого факта болезни. За рубежом часто используют понятие "реакция игнорирования болезни".

Как невротическая реакция на болезнь гипо- и анозогнозия часто имеют истерическую (диссоциативную) природу. Диссоциативность подобных расстройств заключается в сочетании проявлений латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и др.) и демонстративно-пренебрежительного отношения к лечению, прогнозу и исходу заболевания. В подобном реагировании на болезнь определяющую роль играют некоторые механизмы "психологической защиты", характерные для преморбидно истероидных личностей. К таким механизмам относятся отрицание и вытеснение. Отрицание заключается в нарочитой демонстрации отсутствия беспокойства по поводу проявлений соматического страдания (стенокардия, приступы бронхиальной астмы, подъем АД, кожные заболевания и др.), симптомы которого как бы не замечаются (вытесняются) больным или преподносятся как несущественные. При неполном вытеснении за наигранным безразличием (синдромом "прекрасногоравнодушия", по А.Б.Смулевичу) или высказываемым оптимизмом скрывается страх, связанный с физическим неблагополучием. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им медицинскую литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и др. Они охотно выполняют лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Несколько другой вариант гипо- или анозогнозии, обусловленный механизмами "психологической защиты" по типу вытеснения, нередко возникает при тяжелых, опасных для жизни заболеваниях (например, при злокачественных новообразованиях). Причиной возникновения подобных реакций являются не столько личностные особенности пациента, сколько характер соматической патологии. Некоторые больные вытесняют из сознания невыносимые для личности обстоятельства, связанные с болезнью, ее возможными последствиями и исходом. Возникает стремление "уйти от болезни"; путем "замещения";. Это могут быть работа, другие значимые для личности

занятия (забота о близких, благотворительность и т.д.). Пациенты оказываются охваченными интересами работы, своим долгом в отношении общества, семьи. Во имя этого они игнорируют болезнь и необходимое лечение. В таких случаях важна апелляция к личности больного с использованием психотерапевтических бесед, призванных помочь ему осознать случившееся. Важно найти правильную линию поведения, для того, чтобы, не разрушив при этом "психологическую защиту" больного и не причинив ему дополнительную психическую травму, заставить лечиться.

Аффективные гипонозогнозические реакции выражаются эйфорией и соответствующим ей легкомысленным поведением больных, недооценивающих тяжесть соматических расстройств, что дало основание некоторым авторам (Смулевич А.Б., 1999) назвать подобное состояние "синдромом эйфорической псевдодеменции";. Такое патологическое отношение к болезни по сути не является реакцией, понимаемой как нозогения (психогения), так как связано с соматическими факторами. Оно может быть следствием гипоксии мозга различной этиологии (например, при терминальной стадии легочного туберкулеза, острой стадии тяжелого инфаркта миокарда), эйфоризи-рующего действия наркотических анальгетиков. Анозогнозия часто имеет место у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями с выраженными изменениями психики (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976).

Больные чувствуют себя "здоровыми", нарушают постельный режим, отказываются от лечения. Повышенное настроение сочетается у них с неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Несмотря на серьезность заболевания, больные остаются благодушными. Обнаруживая энергию, не всегда адекватную сложившимся обстоятельствам, проявляя подвижность, стремление к деятельности, они "приукрашивают" свое самочувствие, подшучивают над "унылым" видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, они склонны к нивелированию негативных аспектов заболевания. Интерес к обследованию и лечению у них обычно снижен. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения в деятельности организма, пациенты не представляют себя в роли "серьезного больного", легко переключаются на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, отвергая уговоры родственников и медицинского персонала, что им необходимо лечиться и соблюдать предписанный врачом режим, "забывают" о приеме лекарств.

Гипонозогнозия и анозогнозия иногда бывают связаны с особенностями течения соматического заболевания, например с так называемыми "асимптомными" формами болезней, при которых длительное время сохраняется удовлетворительное общее самочувствие.

Гипо- или анозогнозия встречается у психически больных с бредовыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами.

Причиной гипо- или анозогностического отношения к болезни с отказом от обследования, оперативного вмешательства, нарушениями режима и т.д. может быть интеллектуальная недостаточность больного в рамках врожденного или приобретенного слабоумия.

Характерны такие реакции и для детей, вследствие их возрастной незрелости.

Осознанное искажение оценки болезни

Умышленное искажение оценки болезни всегда имеет в своей основе психологически понятные мотивы, связанные с получением больным какой-либо осознанной выгоды.

Диссимуляция - попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных. У соматических больных причинами диссимуляции могут быть стремление к скорейшей выписке из стационара, устройство на работу, несовместимую с данной болезнью, получение водительских прав и т.д.

Аггравация - умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств. Наблюдается у больных при оформлении группы инвалидности, проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы, при призыве в армию.

Часто в таких ситуациях, наряду с типичными клиническими признаками соматического заболевания, могут появляться конверсионные и соматизированные расстройства. Такие расстройства отличаются атипичностью жалоб больных (например, не характерные для ангинозного приступа длительная "тяжесть", "жжение" в левой половине грудной клетки, возникающие при эмоциональной нагрузке или вообще без всякого повода, жалобы на не свойственное легочной патологии ощущение "комка" в горле, затруднение вдоха, не типичное для патологии пищевода затруднение глотания лишь жидкой пищи) и отсутствием объективных признаков болезни при осмотре и физикальном исследовании.

Для увеличения выраженности соматических симптомов могут использоваться самоповреждения, включая нанесение порезов, уколов с целью вызвать кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса. Употребляются различные медикаментозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет изменить физиологические константы организма (формулу крови, показатели биохимического анализа мочи и т.д.).

Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Обычно мотивом симуляции являются, как и при аггравации, какие-либо корыстные цели. В таких случаях изучается медицинская литература или имитируются расстройства,

которые пациент наблюдал у других больных. Иногда встречаются случаи метасимуляции, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно "задерживает" и "продлевает" симптомы уже закончившейся болезни.

Патологическое развитие личности при соматических заболеваниях

При неблагоприятном, длительно протекающем соматическом заболевании, особенно начавшемся в детском возрасте, патологические реакции могут хронизироваться, "врастать" в личность, деформировать ее, что в конечном итоге влечет за собой патологическое развитие личности.

В этиологии соматогенных психических расстройств обычно тесно переплетаются как соматогенные, так и психогенные факторы. Из соматогенных (биологических) факторов существенное значение имеют: гипоксия, нарушения кровообращения, токсико-аллергические реакции, иммунные нарушения и т.д. Особое место занимают связанные с заболеванием дефекты внешности (при эндокринных заболеваниях, после ожогов, травм и др.), частичная или полная утрата некоторых функций (вследствие парезов, параличей, ампутации конечностей и др.), являющиеся источником психогений и нередко приводящие к социальной дезадаптации. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в генезе психических расстройств у соматических больных принадлежит преморбидным особенностям личности (акцентуациям, прежде всего истероидного, психастенического, паранойяльного типа), длительным трудноразрешимым психотравмирующим воздействиям, связанным с болезнью, и особенностям реакции личности на болезнь. Влияние личностных и психогенных факторов может неблагоприятно сказываться на течении основного заболевания, что, в свою очередь, нередко усиливает выраженность реакций личности на болезнь, т.е. образуется своеобразный порочный круг, приводящий к патологическому формированию личности.

Патологическое развитие личности соматического больного может иметь невротический регистр - невротическое развитие или патохарактерологический - патохарактерологическое (психопатическое) развитие. При этом в одних случаях невротическое развитие может предшествовать патохарактерологическому, а в других - патохарактерологические черты личности формируются на фоне неблагоприятного течения соматического заболевания за счет закрепления определенного модуса поведения с нарастанием гетерогенных чуждых личности характерологических свойств при отсутствии невротических симптомов. В последнем случае доминирующая роль принадлежит, вероятно, соматогенным (биологическим) факторам.

Среди наиболее распространенных синдромов патологического развития личности, обусловленного соматическим заболеванием, выделяется ипохондрическое развитие в виде таких его вариантов, как сенесто-ипохондрическое, астено-ипохондрическое, депрессивно-ипохондрическое, истеро-ипохондрическое, обсессивно-ипохондрическое и паранойяльно-ипохондрическое развитие. Кроме того, В.Я.Семке (1999) описал такие типы патохарактерологического развития личности, как астеническое, эксплозивное, истероформное и мозаичное.

Часть III. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Глава 14. Медицинская деонтология. Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал - больной

Термин "деонтология"; (от греч. deon - "должное, необходимость" и logos - "учение") предложил в начале XIX века английский философ И.Бентам, опубликовавший в 1834 г. работу "Деонтология, или наука о морали". Это название присвоили науке о долге, моральных обязательствах, профессиональной этике. Деонтология особенно важна в тех областях профессиональной деятельности, в которых наиболее широко используются различные формы сложных межчеловеческих взаимоотношений, взаимовлияний и ответственных взаимодействий. К таким областям относятся педагогика, журналистика, юриспруденция. Однако понятие "деонтологии" прежде всего связывается с медицинской деятельностью, в которой существенную роль играют разнообразные формы психологического влияния медицинских работников на больного. Поэтому медицинская деонтология выделена в самостоятельный раздел клинической психологии, в котором определяются моральные и этические стороны профессии врача, долг медицинских работников перед больным.

Профессиональная деятельность врача во многом зависит от того, как складываются его отношения с больными, а эти отношения, в свою очередь, определяются личностными особенностями врача и его пациентов. Сложность отношений между врачом и пациентом заключается в том, что личность больного, как было уже показано выше, в соответствующей главе, нередко претерпевает неблагоприятные изменения под влиянием физического страдания.

Работа врача никогда не бывает легкой. Описывая сложные условия работы практического врача, С.П.Боткин подчеркивал: "Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах".

Личность врача

Врач всегда должен учитывать, что при первой встрече с пациентом последний оценивает его личность, так же как он изучает и оценивает психологические особенности пациента.

Для максимально эффективной деятельности врач должен обладать достаточно широкими знаниями и высокими нравственными качествами, чтобы и в том, и в другом превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему. Поэтому естественно, что врач должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в области медицины, так и в других областях человеческих знаний. Образование врача должно быть как можно более полным, глубоким и совершенным.

Признание недостаточности знаний о болезнях и отсутствия возможностей их излечения должно служить не источником разочарования и самобичевания, а быть стимулом для постоянного самообразования, независимо от фактического уровня знаний и опыта, накопленного врачом. Сохранился интересный факт о последних часах жизни замечательного врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Этот титан медицинских знаний, по многотомному руководству которого изучал медицину весь культурный мир, умирая в полном сознании, скромно подвел итоги деятельности человека в короткой фразе: "Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание, что мы ничего не узнали". Жизнь врача - это постоянный университет, который никогда не завершается. Любая остановка в накоплении специальных знаний, совершенствовании своего клинического мастерства, познании жизни для врача означает профессиональную "смерть". Крупнейший отечественный клиницист А.А.Остроумов (1844-1908) писал: "Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача".

Однако знания и высокая квалификация врача являются только инструментом, эффективность применения которого зависит от личностных особенностей врача. Само по себе образование окажется недостаточным, если оно не будет постоянно подкрепляться воспитанием (самовоспитанием) нравственности, с одной стороны, и неизменным стремлением к активной продуктивной полезной деятельности - с другой. Полезность деятельности врача определяется особым положением врачебной профессии, связанным не только и не столько с удовлетворением его личных интересов, сколько с общественной ценой его труда - ценой охраны здоровья людей.

Личность врача сама по себе способна оказывать терапевтический эффект и повышать эффективность лечебных средств и методов при условии, что врач пользуется у больного и его родственников доверием и авторитетом.

Уже первые впечатления при встрече с врачом существенно влияют на формирование у больного доверия к нему - при этом имеют

значение многие факторы, начиная с внешнего вида врача, манеры его поведения, культуры общения и заканчивая профессиональными навыками. Неопрятный внешний вид или, наоборот, чрезмерная экстравагантность одежды и прически, обилие украшений могут вызвать у пациента психологическое неприятие и будут препятствовать установлению доверительных отношений.

Врач вызывает доверие у больного, если он гармоничен как личность, спокоен, уверен и решителен при принятии решений, но не высокомерен. Важной составляющей в профессиональной деятельности врача-клинициста является наличие у него такого качества, как эмпатия, - способность сопереживать собеседнику (в данном случае пациенту), понимать его чувства, потребности, интересы, мотивации поступков. Во время общения с пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде сострадания, желания облегчить страдания больного человека. Неспособность к эмпатии и наличие у врача некоторых других неблагоприятных качеств темперамента и характера (повышенная возбудимость, склонность к гневливым реакциям, медлительность, замкнутость, бедность эмоциональных реакций и др.) могут препятствовать установлению доверия между пациентом и врачом. Поэтому врач, особенно начинающий, должен стараться наблюдать за реакцией больного на свое поведение и учитывать мнение коллег о его поведении по отношению к пациентам, их родственникам, медицинскому персоналу. С помощью критического отношения к себе и определенных усилий врач должен формировать свою личность. Таким образом, деятельность врача, направленная на устранение недугов у больных, должна быть сопряжена с самовоспитанием, которое позволяет исправлять собственные недостатки.