Студопедия — Анкета участника
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Анкета участника

 

АКТ № 8

Визуального обследования объекта, пострадавшего

В результате чрезвычайной ситуации

В Омской области

«16» мая 2011г.

 

Мною, инженером/техником Лагуновой Екатериной Андреевной

название организации технической инвентаризации Ф.И. О. исполнителя

проведено визуальное обследование объекта______________________________________________

наименование

расположенного по адресу:

область, республика, край Омская область

Район Советский Город Омск

Улица Горячева Дом 3 № квартиры (помещения)________

Этажность 5 Этаж 4 Объем 75

Общая площадь 75 Количество квартир (помещений)

Сведения о принадлежности объекта

1. Лагунова Екатерина Андреевна

(Ф.И.О. гражданина /наименование юридического лицасобственника (владельца))

2.________________________________________________________________________________

(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

Назначение, техническое состояние объекта

 

№№ п/п лит. Наименование строения, сооружения Характеристика основных конструктивных элементов
Фунд. Стены Перегор. Пере- крыт. Кры-ша Полы Окна и дв. Отд. мат-лы Отоп ление Эл. освещ. Проч
    Мат-л Камень Кирпич Щитовой Бетон Шифер Дощатые Деревян Штукат. есть есть Есть
  %износа               -- --    
  %разруш.                      

Подпись исполнителя____________

Общее техническое состояние обследованного объекта

Эксплуатация конструктивных элементов возможна лишь при условии значительного капитального ремонта

Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особые отметки о техническом состоянии объекта

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Информация о присутствии собственника (владельца)

При обследовании объекта

· да, присутствовал

· нет, не присутствовал

ненужное вычеркнуть

Информация от собственника о возможности устранения

Повреждения объекта своими силами

· да, возможно своими силами при наличии строительных материалов

· да, возможно при некоторой помощи строительной организации

· нет, невозможно

ненужное вычеркнуть

 

Руководитель Ковалев/________________/

Исполнитель Лагунова /__________________/

Собственник (владелец) Лагунова /____________________/

 

Определение степени повреждения объекта

Область, республика, край ________________________________

Район _________________________________________________

Город (или др. населенный пункт) Омск

Улица Горячева дом 3

Этажность 5 № сборника______ № таблицы___________

 

Наименование конструктивных элементов Описание элементов Процент износа части элемента   Иэ Процент разрушения   Рч Степень повреждения элемента Пi Уд. веса по таблице Цен. коэффициенты Уд. веса после прим. коэфф. (гр. 8·гр. 5)/100
                 
Фундаменты Камен     36,3   1,1 8,6 3,12
Стены Кирпич     62,5   1,4   12,5
Перегородки Щитов     41,6   1,0 3,9 1,62
Перекрытия Бетон     36,3   2,1 16,4 5,95
Крыша Шифер     53,25   1,4 7,3 3,89
Полы Дощ     39,7   2,2 14,3 5,68
Окна и двери Дерев     70,75   1,0 7,8 5,52
Отделочные работы Штук -       2,6 8,4 8,4
Печное отопление Есть         3,1 8,4 6,38
Электроосвещение есть       2,2 0,8 1,1 0,95
Прочие есть -     6,6 0,9 3,9 3,9
Итого              

 

Стоимость восстановления объекта

СП = 16   О =75   ИЦ =1,5   КС =0,844

 

СВ = 1 519,2 тыс. руб.

 

Исполнитель: ____________________________

Общественной организации

«Молодая Республика»

 

 

  Фамилия, имя, отчество  
  Число, месяц, год вашего рождения  
  Гражданство  
  Пол    
  Место рождения (необходимо указать страну, регион, район проживания, а также город, поселок, село и т.д.)  
  Информация о Вашем образовании (где учились или где учитесь)  
  Информация о Вашей работе (где и кем работаете)  
  Ваша роль в ОО «Молодая Республика»  
  Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного объединения (партии, организации, движения, фонда и т.д.)?  
  Хобби, увлечения    
  Судимости (когда и за что)?    
  Номер (а) контактного (ых) телефона (ов)  
  Id вконтакте    
  Адрес (а) электронной почты  

«____»____________ 20___ года ____________________/подпись/

Анкета участника

 

 

  Название проекта   Бавария –озерно-горный рай   ФОТО  
  Сроки   с 03.07.2016   по 16.07.2016
  Питание   o завтрак   o горячий обед   o ланч-пакет   o ужин  
  Проживание   o отель   o хостел   o апартаменты   o семья
  Курс языка    
    o стандартный     o интенсивный   o индивидуальный    

 

  ФИО (согласно записи в российском паспорте/свидетельстве о рождении)
   
  Дата рождения (чис,мес,год)    
  Место рождения    
  Фамилия при рождении    
  Семейное положение    
  ФИО супруга    
  Дата рождения супруга    
  Место рождения супруга    
  Данные паспорта РФ/свидетельства о рождении
  Серия и номер    
  Кем выдан    
     
  Когда выдан    
  Место прописки    
       
  Номер загранпаспорта      
Имя и фамилия латиницей, как в з/п    
  Дата выдачи    
Дата окончания срока действия    
  Кем выдан      
Контактный телефон с междугородним кодом    
  E-mail    
  Название и адрес с индексом с места учебы (работы), должность, телефон
     
  Должность    
  Шенгенские визы, выданные за последние 3 года, включая отказы (указать даты с___ по ___):
 
 
 
 
 
 
 
  ФИО родителей:
  Мать    
  Отец    
  Имеются ли у Вас хронические заболевания? Если да, то какие?  
   
При отказе Заказчика от приобретения образовательного проекта, а также в случае, если поездка не состоялась по независящим от Исполнителя обстоятельствам, Исполнитель возвращает Заказчику полученную сумму за вычетом следующих штрафов: если аннуляция последовала за: 1. Более 8 недель - фактически произведенные Исполнителем расходы. Под фактически понесенными расходами понимаются денежные средства, переданные Исполнителем третьим лицам (Исполнителю, принимающей стороне, перевозчику, страховщику и иным лицам), неустойки (Штрафы) и удержания, оплаченные Исполнителем указанным лицам во исполнение настоящего Договора; 2. Более 4 недель, но менее 8 недель – 30% от стоимости образовательного проекта; 3. Более 2 недель, но менее 4 недель – 50% от стоимости программы; 4. отказ менее 14-ти суток – 100% от стоимости программы. 5. Аннуляция авиабилетов, если они входят в стоимость программы, производится согласно правилам авиакомпаний. 6. Залог в размере 100 Евро является невозвратным.
       

 

Заказчик

____________________________ /_______________________________________/

За несовершеннолетних подпись ставит один из родителей




<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Формат листа: 2400х1000 | Сайт:www.freya-ekb.ru

Дата добавления: 2015-10-18; просмотров: 320. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

В эволюции растений и животных. Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений. Оборудование: гербарные растения, чучела хордовых (рыб, земноводных, птиц, пресмыкающихся, млекопитающих), коллекции насекомых, влажные препараты паразитических червей, мох, хвощ, папоротник...

Типовые примеры и методы их решения. Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно. Какова должна быть годовая номинальная процентная ставка...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Плейотропное действие генов. Примеры. Плейотропное действие генов - это зависимость нескольких признаков от одного гена, то есть множественное действие одного гена...

Методика обучения письму и письменной речи на иностранном языке в средней школе. Различают письмо и письменную речь. Письмо – объект овладения графической и орфографической системами иностранного языка для фиксации языкового и речевого материала...

Классификация холодных блюд и закусок. Урок №2 Тема: Холодные блюда и закуски. Значение холодных блюд и закусок. Классификация холодных блюд и закусок. Кулинарная обработка продуктов...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.017 сек.) русская версия | украинская версия