БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Фармакотерапия ревматоидного артрита основана на применении базисных противовоспалительных препаратов (табл. 44-5), лечение которыми следует начинать как можно раньше, желательно в пределах первых 3 мес от момента выявления симптомов болезни. Раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов способствует улучшению функции суставов и замедлению прогрессирования их деструкции, позволяет уменьшить потребность в НПВП и ГК (а следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), снизить риск инвалидизации, улучшить качество жизни и прогноз. К недостаткам и ограничениям терапии базисными противовоспалительными препаратами относят трудно прогнозируемую эффективность и токсичность, невозможность достигнуть длительной ремиссии (при прекращении лечения обычно наступает обострение), побочные реакции (см. табл. 44-5). Поэтому необходим тщательный мониторинг (табл. 44-6), а в некоторых случаях немедленное прерывание лечения. Женщинам детородного возраста, принимающим базисные противовоспалительные препараты, необходима контрацепция.
Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения базисными противовоспалительными препаратами должно осуществляться врачом-ревматологом и, в виде исключения, врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.
Таблица 44-5. Базисные противовоспалительные препараты
Препарат
| Времянаступленияэффекта, мес
| Доза
| Побочные эффекты
| Метотрексат
| 1-2
| 7,5-15 мг/нед внутрь дробно (максимально 17,5-25 мг/нед), совместно с фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут
| Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, кожный зуд, алопеция, головная боль, поражение печени, редко миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит
| Лефлуномид
| 1-2
| По 100 мг/сут в течение 3 дней, затем по 20 мг/сут
| Поражение ЖКТ (диарея и др.), поражение печени, алопеция, кожная сыпь, кожный зуд, колебания АД, редко миелосупрессия
| Гидроксихлорохин
| 2-6
| 400 мг/сут [6 мг(кг·сут)] внутрь в 2 приёма после еды
| Редко сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия
| Сульфасалазин
| 1-2
| 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в
2 приёма после еды
| Сыпь, редко миелосупрессия, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, олигоспермия
| Соли золота (водорастворимые)
| 3-6
| Вначале пробная доза 10 мг внутримышечно, затем 25-
50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг; затем 25-50 мг в
2-4 нед
| Сыпь, стоматит, миелосупресия, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит
| Ауранофин*
| 4-6
| 3-9 мг/сут
| Сыпь, стоматит, миелосупресия, фотосенсибилизация, протеинурия
| Азатиоприн*
| 2-3
| 50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг(кг·сут)
| Миелосупрессия, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), развитие опухолей
| Пеницилламин*
| 3-6
| 250-500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750-1000 мг/сут
| Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, СКВ, полимиозит, миастения
| Циклофосфамид**
| 2-3
| 50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг(кг·сут)
| Тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей
| Циклоспорин
| 1-2
| Менее 5,0 мг(кг·сут)
| Нарушение функции почек, АГ
| Инфликсимаб
| Очень быстро, иногда после первой инфузии
| 3 или 5 мг/кг внутривенно (при анкилозирующем спондилите), затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед
| Постинфузионные реакции, инфекционные заболевания (в том числе туберкулёз и оппортунистические инфекции)
| * Применяют крайне редко.
** Применяют только для лечения ревматоидного васкулита.
Таблица 44-6. Рекомендации по динамическому наблюдению за побочными эффектами на фоне лечения противоревматическими препаратами
Препараты
| Побочные эффекты, требующие наблюдения
| Базовое исследование
| Наблюдение в динамике
| Лабораторные исследования
| НПВП
| Поражение ЖКТ
| Общий анализ крови, креатинин, АСТ, АЛТ
| Чёрный кал, диспепсические явления, боль в животе, отёки, затруднение дыхания
| Общий анализ крови 1 раз в год. АСТ, АЛТ, креатинин (по мере необходимости)
| ГК
| АГ, гипергликемия
| Измерение АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза
| Измерение АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отёки, одышка,
нарушения зрения, ожирение
| Концентрация глюкозы 1 раз в год
| Противомалярийные средства
| Поражение сетчатки
| Не требуется, за исключением пациентов старше 40 лет, имеющих заболевания глаз в анамнезе
| Нарушение зрения, фундоскопия и поля зрения каждые 6-
12 мес
| Не требуются
| Сульфасалазин
| Миелосупресия
| Общий анализ крови, АСТ и АЛТ
| Признаки миелосупрессии, фотосенсибилизация, сыпь
| Общий анализ крови каждые 2-4 нед в течение первых
3 мес, затем каждые 3 мес
| Метотрексат
| Миелосупресия, печёночный фиброз, лёгочные инфильтраты или фиброз
| Общий анализ крови, рентгено скопия грудной клетки, маркёры гепатита В и С (группы с высоким риском), АСТ, АЛТ, альбумин, ЩФ, креатинин
| Признаки миелосупресии, одышка, тошнота/рвота, увеличение лимфатических узлов
| Общий анализ крови, тромбоциты, АСТ, альбумин, креатинин (каждые 4-8 нед)
| Препараты золота
| Миелосупресия, протеинурия
| Общий анализ крови и мочи, тромбоциты, креатинин
| Признаки миелосупресии, отёки, сыпь, язвы в ротовой полости, диарея
| Общий анализ крови и мочи, тромбоциты каждые 1-2 нед в течение первых
20 нед, затем во время каждой инъекции
| Азатиоприн
| Миелосупресия, гепатотоксичность, лимфопролиферация
| Общий анализ крови, тромбоциты, креатинин, АСТ, АЛТ
| Признаки миелосупресии
| Общий анализ крови и количества тромбоцитов каждые 1-
2 нед, при изменении дозы и каждые 1-3 мес в дальнейшем
| Циклофосфамид
| Миелосупрессия, миелопролиферация, другие злокачественные новообразования, геморрагический цистит
| Общий анализ крови и мочи, тромбоциты, креатинин, АСТ, АЛТ
| Симптомы миелосупрессии, гематурия
| Общий анализ крови каждые 1-2 нед, при изменении дозы и каждые 1-2 мес в дальнейшем; анализ мочи каждые 6-
12 мес
| Хлорбутин
| Миелосупрессия, миелопролиферация, злокачественные новообразования
| Общий анализ крови, мочи, креатинин, АСТ, АЛТ
| Признаки миелосупрессии
| Общий анализ крови и мочи каждые 1-
2 нед, при изменении дозы, затем каждые 1-3 мес
| Пеницилламин
| Миелосупрессия, протеинурия, аутоиммунные синдромы
| Общий анализ крови, мочи
| Признаки миелосупрессии, отёки, сыпь
| Общий анализ крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес, затем каждый месяц
| Циклоспорин
| Поражение почек, АГ
| Обший анализ крови, мочи, билирубин, печёночные ферменты, калий, мочевая кислота, креатинин и мочевина
| Увеличение содержания креатинина, мочевины, АГ
| АД и креатинин каждые 2 нед первые 3 мес, затем каждый месяц
| Инфликсимаб
| Инфекции
| Выявление латентной туберкулёзной инфекции и сердечной недостаточности
| Нет
| Нет
| Выбор базисных противовоспалительных препаратов зависит от длительности заболевания, активности, характера течения заболевания, прогностических факторов и риска развития побочных эффектов (см. табл. 44-5 и
44-6). К факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным прогнозом, наличие которых требует более активной терапии базисными противовоспалительными препаратами, относят наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в дебюте болезни, внесуставные (системные) проявления, высокая активность (увеличение СОЭ и СРБ, тромбоцитоз), раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах, раннее нарушение функции суставов.
Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности (вариантов) болезни представлены в табл. 44-7. У больных с низкой активностью без факторов риска неблагоприятного прогноза назначают наиболее безопасные препараты, к которым относят гидроксихлорохин и сульфасалазин. Назначение сульфасалазина особенно показано больным с серонегативным ревматоидным артритом, который иногда трудно дифференцировать от серонегативных спондилоартропатий.
У больных с умеренной (или высокой) активностью, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, препарат выбора - метотрексат. При использовании низких доз метотрексат обладает противовоспалительным, а не цитотоксическим эффектом. Преимущество метотрексата по сравнению с другими базисными противовоспалительными препаратами - относительно быстро развивающееся противовоспалительное действие (рекомендуют проводить быстрое повышение дозы) и более низкая токсичность при длительном применении. Применение метотрексата позволяет существенно улучшить прогноз у больных ревматоидным артритом и, возможно, увеличить продолжительность жизни.
Пациентам, у которых лечение метотрексатом недостаточно эффективно, противопоказано или развиваются побочные эффекты, рекомендовано назначение лефлуномида, который не уступает по эффективности метотрексату.
Таблица 44-7. Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности болезни
Активность (варианты)
| Рекомендации
| Низкая (лёгкий вариант): артральгии, припухлость и/или болезненность менее 5 суставов, отсутствие внесуставных проявлений, отсутствие (или низкие титры) ревматоидного фактора, отсутствие АТ к циклическому цитруллинированному пептиду, нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и CРБ, отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп
| Неселективные НПВП (при отсутствии факторов риска), ингибиторы циклооксигена 2-го типа (при наличии факторов риска)
Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности)
Внутрисуставное введение ГК (при необходимости)
| Умеренная (умеренно тяжёлый вариант): артрит 6-20 суставов, отсутствие внесуставных проявлений, умеренные титры ревматоидного фактора, умеренное увеличение СОЭ и CРБ, остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп
| НПВП в максимальных дозах
Метотрексат; лефлуномид (при противопоказаниях к применению метотрексата)
Гидроксихлорохин + сульфасалазин
При неэффективности
Заменить НПВП
Внутрисуставное введение ГК
Системное назначение ГК
| Высокая (тяжёлый вариант): артрит более 20 суставов, быстрое нарушение функции суставов, стойкое значительное стойкое увеличение СОЭ и CРБ, высокие титры ревматоидного фактора, внесуставные проявления
| НПВП
Метотрексат
Комбинированная терапия
Метотрексат + инфликсимаб
Метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин
Метотрексат + лефлуномид
Метотрексат + циклоспорин
| На фоне лечения метотрексатом и лефлуномидом абсолютно противопоказан приём алкоголя.
К препаратам второго ряда относят парентеральные соли золота, применение которых показано пациентам, у которых имеются противопоказания для назначения метотрексата и лефлуномида. Основное ограничение применения парентеральных препаратов золота - очень высокая частота побочных эффектов. Азатиоприн, пеницилламин и циклоспорин используют очень редко, в первую очередь из-за побочных эффектов.
В случае неэффективности монотерапии базисными противовоспалительными препаратами (главным образом метотрексата), показано проведение комбинированной терапии несколькими базисными противовоспалительными препаратами. К наиболее хорошо изученным комбинациям относят метотрексат и циклоспорин, метотрексат и лефлуномид и совмест ная терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином.
Для лечения наиболее тяжёлых, устойчивых к терапии метотрексатом (и к другим базисным противовоспалительным препаратам) форм ревматоидного артрита применяют принципиально новую группу ЛС, получивших название "биологические агенты". Их механизм действия связан с подавлением активности провоспалительного цитокина - ФНО-α, который играет ключевую роль в иммунопатогенезе болезни. Наиболее эффективным препаратом этой группы считают инфликсимаб, представляющий собой моноклональные АТ к ФНО-α. Инфликсимаб рекомендуют назначать в комбинации с метотрексатом при недостаточной эффективности последнего. Применение инфликсимаба (в сочетании с метотрексатом) позволяет добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить прогрессирование деструкции суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей монотерапии метотрексатом. Комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом более эффективна, чем монотерапия метотрексатом, при ревматоидном артрите продолжительностью менее 1 года.
Лечение инфликсимабом должно назначаться под контролем ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения ревматоидного артрита, а также применения биологических агентов. Все пациенты, получающие инфликсимаб, должны наблюдаться не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов. Должно быть доступно реанимационное оборудование. Инфликсимаб не следует назначать пациентам с тяжёлой сопутствующей инфекцией, при развитии тяжёлой инфекции лечение следует прекратить до полного выздоровления. Особое значение имеет профилактика туберкулёзной инфекции, диссеминация которой является наиболее тяжёлым осложнением терапии инфликсимабом. У всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим препаратом следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование лёгких.
Наиболее эффективный метод лечения системного ревматоидного васкулита - интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом [5 мг/(кг×сут)] и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед курсом из 3 процедур с последующим удлинением интервалов между введениями. Для поддержания ремиссии можно использовать азатиоприн. При наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза в сочетании с пульс-терапией и активной терапией базисными противовоспалительными препаратами.
У женщин детородного возраста на фоне приёма большинства базисных противовоспалительных препаратов необходима контрацепция, а в случае наступления беременности или при кормлении грудью лечение базисными противовоспалительными препаратами должно быть прекращено.
Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...
|
Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...
|
Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...
|
Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...
|
|
Типология суицида. Феномен суицида (самоубийство или попытка самоубийства) чаще всего связывается с представлением о психологическом кризисе личности...
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ МОЗГА ПОЗВОНОЧНЫХ Ихтиопсидный тип мозга характерен для низших позвоночных - рыб и амфибий...
Принципы, критерии и методы оценки и аттестации персонала
Аттестация персонала является одной их важнейших функций управления персоналом...
|
|
Словарная работа в детском саду Словарная работа в детском саду — это планомерное расширение активного словаря детей за счет незнакомых или трудных слов, которое идет одновременно с ознакомлением с окружающей действительностью, воспитанием правильного отношения к окружающему...
Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...
ТЕХНИКА ПОСЕВА, МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР И КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МИКРООРГАНИЗМОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БАКТЕРИЙ Цель занятия. Освоить технику посева микроорганизмов на плотные и жидкие питательные среды и методы выделения чистых бактериальных культур. Ознакомить студентов с основными культуральными характеристиками микроорганизмов и методами определения...
|
|