Пограничные расстройства. Зависимость.

Основной метапотребностью, которая оказывается фрустрированной у пациентов данной группы является потребность в привязанности. Клиника нарушений при этом зависит от глубины расстройства - от невротических проявлений зависимости до симптоматики пограничного уровня.

Важнейшие качества пограничных пациентов - беспомощность и нуждаемость. Беспомощность и нуждаемость занимают место ужаса. Чувства можно определить как остановленное возбуждение. От 0 до 2-х месяцев возбуждение генерализованное и неконтролируемое. Это возбуждение, будучи остановленным, переживается как чувство ужаса. На следующем этапе развития все это возбуждение направляется на человека, который заботится о ребенке (комплекс «оживления»). Движения ребенка оказываются направленными к кому-то. Будучи остановлены, они создают ощущение беспомощности и нуждаемости. Поэтому незавершенной задачей развития оказывается отделение. «Психические роды» происходят позже, чем «биологические» за счет того, что происходит отделение. Психика всегда немного запаздывает по отношению к реальности, которая есть. Отделение происходит на протяжении всего первого года жизни ребенка и никогда не остается до конца завершенным, подпитывая ту часть личности, которая относится к привязанности. Это специальная задача - быть отделенным от других и сохранить себя. На этом этапе развития ребенок не может быть один. Следующего шага, связанного с обращением, манипулированием у него пока еще нет. Поэтому ребенок может испытывать привязанность или ужас. Если Другой уходит и привязанность не может быть обеспечена, чувство ужаса начинает разрушать хорошее состояние ребенка. Это период постоянного хождения с ребенком на руках. Если его положить, он начинает плакать. Безопасность на этой стадии развития обеспечивается за счет Другого и не может быть обеспечена собственными силами. Если тот, кто заботится, уходит, это переживается как потеря навсегда.

Избегаемый опыт у пограничных пациентов - это опыт покинутости, брошенности. Такой человек нарушает дистанцию в контакте в сторону сближения, стремится удержаться в слиянии (например, склонен заканчивать слова за другого, избыточно присоединяясь к нему).

Пугающая эмоция - подавленность, депрессия, постоянно удерживаемый ужас. Основные формы защиты - интроекция и конфлюенция. Подвергать агрессии высказывания другого опасно, поскольку он может бросить. Безопаснее проявлять готовность «заглотить» от него все, что угодно. Конфлюенция переживается как счастье.

Отношения невротических и пограничных пациентов строятся как зависимые от других. Другой человек и отношения с ним являются постоянным источником боли. Это страх боли, который хуже, чем сама боль.

Поведение этих пациентов в психотерапии характеризуется склонностью к чрезмерному эмоциональному отреагированию. Пограничные пациенты всегда выглядят более нарушенными, чем являются на самом деле, могут давать реакции, похожие на психотические. Они склонны к срывам, регрессу, постоянно стремятся нарушить личные границы психотерапевта и, вообще, очень неудобны. Таким пациентам свойственно задерживать оплату и затягивать время работы. Они нечувствительны и к собственным границам. Легко «продавливают» свои границы, если чувствуют зависимость и очень жестки и авторитарны, если оказываются у власти. Если ваши границы атакует шизоид, он будет вас «пожирать». Пограничный пациент, нарушая ваши границы, ждет, что вы с ним сделаете. Он очень хочет «на ручки», но боится, что вы его бросите.

Детская ситуация, провоцирующая развитие пограничных расстройств, характеризуется тем, что мать все время фрустрирует компетентность ребенка и его автономию. Она как бы говорит: я буду любить тебя, если ты будешь делать то, что я скажу, иначе - уходи, ты не мой ребенок. Таким образом, ребенок оказывается перед выбором - быть компетентным и голодным, остаться в одиночестве или быть зависимым и накормленным, оставаясь в слиянии. Мать в этом случае сама является беспомощной и эксплуатирует беспомощность ребенка, когда он сам еще не может справляться с ситуацией.

Терапевтические установки в работе с такими пациентами следующие: Принятие в сочетании с ясным обозначением границ и рамок взаимодействия, обеспечение как эмоциональной поддержки клиента, так и конфронтации, поддержка осознавания клиентом обеих сторон процесса. Границы создаются средой и отношениями. Агрессия - это материал, из которого сделаны границы. Терапия - это риск отношениями в «малых дозах». Важной терапевтической установкой является поддержка компетентности клиента. Следует оставить место для его собственной жизни, поскольку сам он постоянно себя игнорирует. Терапевту следует поддерживать как свои собственные суждения, так и собственные суждения клиента. Важно, чтобы клиент осознавал, что его суждения могут отличаться от суждений терапевта, а контакт при этом не разрушается.

Поддержка компетентности клиента со стороны терапевта может восприниматься клиентом как «ловушка». Он может думать, что вы, подтверждая и развивая его компетентность, собираетесь оставить его одного, чтобы он сам один со всем справлялся. Поэтому пограничные клиенты склонны изображать беспомощность.

Поскольку данные пациенты постоянно борются за разрушение границ, терапевту крайне важно заботиться о себе, быть чувствительным к собственным границам и не идти «на поводу» у пациента.

Поддержка беспомощности и бросание в ситуации беспомощности - это провокация передачи ответственности, ранней готовности довольствоваться суррогатами и, в конце концов, алкоголизма. Химические агенты имеют постоянные характеристики, в отличие от людей.

 

Нарциссизм.

 

Существуют многочисленные варианты древнегреческого мифа о Нарциссе, влюбившемся в свое отражение в воде и умершего в отчаянии от невозможности приблизиться к нему и обнять его, слиться с ним.

Популярный образ Нарцисса: полностью сосредоточенный на себе человек, обесценивающий себя, преследующий свои эгоистические нужды, не думая о других.

Описание из DSМ-Ш: грандиозное чувство собственной значимости или уникальности; заполненность фантазиями о неограниченном успехе, власти, блеске, красоте или идеальной любви; эксгибиционизм, требования постоянного внимания и обожания; холодное равнодушие; выраженное чувство ярости, неполноценности и стыда, враждебность или пустота в ответ на критику, равнодушие других или поражение; ожидание социальных привилегий, межличностная эксплуатация; отношения, колеблющиеся между двумя крайностями: сверхидеализация -обесценивание; дефицит эмпатии.

Совершенно другая картина возникает, когда психотерапевт с симпатией описывает нарциссическую личность как легко ранимую, в низкой самооценкой, очень зависимую от внимания, одобрения и любви других в сохранении своего чувства Я. Нарцисс наполнен стыдом, крайне нуждается в близости, но не способен установить ее. Он отчужден дважды - от других людей и от своего реального «Я». Он постоянно общается не с реальными людьми, а с их образами. Нарцисс центрирован на себе, но не на своем реальном Я, он слит со своим грандиозным идеализированным образом, идентифицируя себя при этом с неким базовым изъяном. При этом он отчаянно одинок, поскольку его способность к близости разрушена чувством стыда.

Незавершенная задача развития нарциссических клиентов - эмпатическая индивидуализация. Это означает, что человек не знает, как сочувствовать и сопереживать другому человеку и, в то же время оставаться самим собой. Он либо растворяется в другом, либо изолируется. Это выражается, в частности, в сложностях принадлежать любому сообществу. Как быть собой и быть с другими одновременно? Избегаемый опыт нарцисса - опыт уничтожения посредством стыда. Для него характерно отсутствие права быть таким, каков он есть и ему очень страшно встретиться с тем, что он не так уж важен для других. Нарцисс стремиться избежать разочарования, то есть не очаровываться и не привязываться, развивая механизм «опережающего отвержения». Признаком клинического нарциссизма является также избегание чувства зависти. Пугающая эмоция - чувство стыда. Для нарцисса характерно обесценивание отношений. В процессе терапии также проявляются отношения идеализации—обесценивания, вечное, характерное для нарцисса метание между «раем» и «адом». Это метание обусловливает такое качество личности как ее «би-полярность» (по Кохуту): грандиозность или ничтожество, отрицание истинного Я (Лоуэн). Свой реальный размер человек определить не может. Нарциссические пациенты склонны контролировать своих терапевтов и провоцировать «иссушающие» отношения конкуренции. Одна из особенностей нарциссов - невозможность вступать в контакт без чувства превосходства. Беда в том, что если это превосходство обеспечено, у них пропадает всякий интерес к контакту.

В одной из трактовок мифа о Нарциссе богиня Гера, отвергнутая Нарциссом, в гневе на влюбленную нимфу Эхо лишила ее речи. Теперь Эхо могла повторять только чужие слова. Она ходила за Нарциссом и все ждала, пока он скажет хоть раз слово «люблю». Она этого так и не дождалась. В лексиконе нарцисса нет слова «люблю», либо оно имеет грандиозный демонстративный смысл. Сказать просто «я люблю поспать» или «я люблю творожок» невозможно, стыдно.

Формирование нарциссизма связывается различными авторами с острым «нарциссическим ранением», вызванным ранним разрывом близких отношений со значимыми людьми или сильным эмоциональным отвержением. Другим фактором развития нарциссизма у ребенка считается отсутствие эмпатического контакта между ребенком и родителями, когда ребенок рассматривается родителями только через призму его достижений, внутренний же мир ребенка их совершенно не интересует. Со временем ребенок начинает сам так же относиться к себе и к другим

людям.

Видимо, развитие нарциссизма связано со слишком ранней автономией ребенка. Мама слишком рано убирает «мостик», существующий между ней и ребенком, слишком рано заставляет его справляться со своими нуждами одного, без поддержки. В отличие от матери пограничного пациента, бросающего его в ситуации беспомощности и фрустрируя его автономию, мать нарцисса отстраняется от ребенка, поддерживая его раннюю автономию.

Опыт контакта с матерью для ребенка - это опыт переживания мира. У шизоида - это опыт давления, ускорения и поглощения. У нарцисса - это опыт одиночества и безнадежности. Если мать ушла и не вернулась, ребенок остается со своей нуждой и с надеждой, что кто-то придет и поможет ему. В какой-то момент он справляется со своей нуждой, а этот Кто-то с этого момента становится тем, кто «не приходит». Это кирпичик, лежащий в основе фундаментального неверия человека в то, что его вообще могут поддержать, что его нужда кому-то интересна.

Взрослые нарциссы обладают массой навыков. Они справляются со сложнейшими задачами в сочетании с неумением обращаться за помощью. У них существуют большие проблемы в принятии помощи. Все это выражается не только в сложностях выражения любви и близости, но и в невозможности, по крайней мере в высочайшей сложности принятия любви со стороны другого человека. Нарцисс чувствует стыд в присутствии того, кто позволяет себе это делать. Он скорее всего будет отвергать человека, выражающего к нему любовь и при этом чувствовать колоссальную нужду в нем.

Попытка нарцисса все контролировать в подтверждение своего могущественного Я выражается в эготических реакциях. Терапевтическая установка в отношении работы с нарциссическими клиентами предполагает интерпретацию нарциссической потребности в близости и принятие со стороны психотерапевта. Главное «орудие труда» терапевта - это его аутентичность. Аутентичность терапевта, его способность проявлять человечность и сохранять при этом профессиональную позицию приобретают особую важность в работе с нарциссическими клиентами. Важна поддержка «феноменологического осознавания» клиента, его способности замечать реального, истинного себя, быть внимательным к своим телесным ощущениям и к описанию событий внутреннего мира. Это эмпатическое выслушивание, медленная терапия в зоне преконтакта, задачей которой является повышение эмоционального реагирования на «средний уровень событий», где есть ценность маленьких шагов, а не только грандиозных проектов в жизни клиента.

Существует огромное количество литературы по нарциссизму. В сборниках Гештальт 97, 2001 и 2003 (статьи Д.Хломова, Е.Калитеевской и И.Погодина) достаточно подробно описана феноменология нарциссизма и психотерапия нарциссических расстройств личности. Чтобы не перегружать данный текст, адресуем читателя к этим статьям.

В той или иной степени нарциссизм есть у каждого. Здоровый нарциссизм означает способность человека действовать, достигать своих целей, стремиться сделать что-то совершеннее и прекраснее. Проекция - механизм, приносящий облегчение, поскольку «нарциссическое жало» направлено не на себя, а на «врага».