Анамнестические сведения

Аллергия

Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания Аллерген Возраст начала Тип реакции Год уст. диагноза Примечания

Анамнестические сведения

№ стр. Родители Фамилия, имя, отчество Год рождения Образование* Раб/тел.

2.1. Мать

2.2. Отец

* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.

2.3. Характеристика семьи — полная, неполная (подчеркнуть).

2.4. Микроклимат в семье — благоприятный, неблагоприятный (подчеркнуть).

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родственников 1–2 поколения) ______________________
__________________________________________________________________________________

2.7. Внешкольные занятия

Код Вид занятий Возраст/час. в неделю

2.7.1. Спорт (указать какой, в т.ч. танцы)

2.7.2. Музыка

2.7.3. Иностранный язык

2.7.4. Другие занятия (указ.)

2.8. Перенесенные заболевания

Код Заболевание Дата Код Заболевание Дата

2.8.1. Корь 2.8.9. Брюшной тиф

2.8.2. Коклюш 2.8.10. Туберкулез

2.8.3. Скарлатина 2.8.11. Ревматизм

2.8.4. Дифтерия Другие (указать какие)

2.8.5. Ветряная оспа 2.8.12.

2.8.6. Инфекционный паротит 2.8.13.

2.8.7. Краснуха 2.8.14.

2.8.8. Инфекционный гепатит 2.8.15.

2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)

Дата Диагноз, вид вмешательства Учреждение

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

Дата Диагноз Учреждение

профиль климатическая зона

2.11. Пропуск занятий по болезни

Дата Диагноз Дата Диагноз Дата Диагноз Дата Диагноз

от до от до от до от до

3. Сведения о диспансерном наблюдении*

Диагноз, специалист Дата взятия Контроль посещений специалиста Дата снятия, причина

назн. явка назн. явка назн. явка назн. явка назн. явка

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1. Дегельминтизация

Дата Результат Дата Результат Дата Результат

4.2. Санация полости рта

Дата Данные осмотра стоматологом Результаты санации

5. Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

Дата Возраст Диагноз Заключение разреш./неразреш., отказ Прививка (какая) Мед. отвод до _______ Подпись врача

5.2. Профилактические прививки

Прививка Вакцинация Ревакцинация

I II III I II III IV

5.2.1. Полиомиелит (дата)

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата)

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.2.3. Паротит (дата)

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.2.4. Корь (дата)

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.2.5. Гепатит «В» (дата)

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.2.6. Краснуха (дата)

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

5.3.1. Название, дата

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.3.2. Название, дата

Серия, доза

Способ введения

Реакция (немедленная, замедленная)

Подпись

5.4. Введение гамма-глобулина (по показаниям)

Дата Причина Серия, доза Реакция (немедленная, замедленная) Подпись

5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ)- М

Дата

Доза

Серия

Подпись

5.5. Реакция Манту

Дата Доза Серия Контрольный номер Институт изготовитель Предплечье Результат

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров

(6.1. - перед поступлением в ясли - сад, детский сад, 6.2. - за 1 год до школы, 6.3. - перед школой)

Параметры, специалисты 6.1. 6.2. 6.3.

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев)

Длина тела

Масса тела

Жалобы

Осмотры: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Дерматолог

Невролог

Логопед (с 3-х лет)

Стоматолог

Педагог - психолог

Другие

Анализы Крови

Кала

Мочи

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующие заболевания)

Оценка физического развития

Оценка нервно-психического развития

Группа здоровья

Мед. гр. для занятий физкультурой

Медико-педагогическое заключение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)