В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ. Три этапаоценки результатов исследований, опубликованных

Три этапа оценки результатов исследований, опубликованных

в медицинской литературе

Лечение и риск:структура исследований

Рандомизированные контролируемые испытания, посвященные

оценке эффективности лечения

Обсервационные исследования, посвященные оценке влияния

факторов риска

Правильный выбор критериев оценки

К наиболее сложным клиническим вопросам относится выбор опти-

мальной тактики лечения у конкретного больного. Например, врач дол-

жен хорошо представлять себе преимущества лекарственной терапии и

:пециальных диет, применяемых с целью снижения артериального дав-

цения, концентрации холестерина в крови или массы тела больного;

жринингового обследования женщин для выявления рака молочной

≪елезы; скринингового обследования мужчин с целью выявления рака

предстательной железы; программы, направленной на отказ от курения.

Он должен объяснять больным, как различные методы лечения повлия-

ют на продолжительность жизни и выраженность симптомов хрониче-

ской сердечной недостаточности, бронхиальной астмы или сахарного

диабета. Для больных не менее важно иметь представление о ранних и

этдаленных побочных эффектах, которые могут возникать в результате

применения определенного лечебного вмешательства.

Любой из этих вопросов содержит две взаимосвязанные составляю-

щие. Во-первых, следует знать, к каким неблагоприятным последстви-

ям (если таковые вообще существуют) может привести нарушение функ-

ции сердца, курение, ожирение, повышение артериального давления,

концентрации холестерина или глюкозы в крови? Предполагается, что

наличие этих и некоторых других факторов риска способствует разви-

гию заболеваний, т.е. эта составляющая клинического вопроса относится

к оценке риска. Во-вторых, каковы возможные благоприятные послед-

ствия вмешательств, направленных на изменение поведения или стиля

жизни, а также будет ли польза от этих вмешательств перевешивать свя-

занные с их применением неблагоприятные последствия? Эта состав-

ляющая клинического вопроса относится к оценке эффективности ле-

чения.

Когда врачу приходится одновременно решать вопросы эффектив-

ности лечебного вмешательства и оценить риск, возникает проблема

причинно-следственных отношений. Можно привести массу примеров.

Гак, надо знать, существует ли в определенных популяциях (здоровые

мужчины или женщины, больные с сердечно-сосудистой недостаточ-

ностью или сахарным диабетом и т.д.) причинно-следственная связь

между имеющимися факторами риска (курение, ожирение, высокое ар-

териальное давление) или применяемыми вмешательствами (програм-

мы, направленные на отказ от курения или снижение избыточной мас-

сы тела, прием гипотензивных препаратов) и развитием ожидаемых (рак

легких, инфаркт миокарда, инсульт) или неожиданных (например, про-

грессирующее нарушение зрения в результате приема гипотензивного

препарата [1]) клинических исходов.

Будь наши знания полными, мы смогли бы ответить на любой во-

прос; однако гораздо чаще приходится строить предположения. Если они

ложны, последствия могут оказаться катастрофическими. Трудно даже

приблизительно подсчитать, сколько больных погибло за те несколько

веков, когда врачи были убеждены, что кровопускание эффективно при

самых разных болезнях. Напротив, учет клинических исходов в ходе

множества РКИ с известным числом участников позволяет с большой

долей уверенности предположить, что за время применения противо-

аритмических препаратов I класса были потеряны тысячи жизней (по

мнению врачей, использование этих препаратов должно было пред-

отвращать возникновение смертельно опасных аритмий, но в действи-

тельности вызывало их) [2].

Почему медицинское сообщество совершало столь чудовищные

ошибки, и как можно предотвратить их в дальнейшем? Ответ заключа-

ется в том, что врачи обязаны знать и применять в своей повседневной

работе правила, позволяющие отличить ложные выводы и предположе-

ния от достоверных. В данной главе читатель может ознакомиться лишь

с основными практическими аспектами применения этих правил. Для

более глубокого понимания данной проблемы следует обратиться к гла-

ве 1 раздела II Лечение и риск: причины недостоверности результатов — систематические и случайные ошибки.

ТРИ ЭТАПА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ В МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ

Материалы исследований, выявленные в медицинской литературе

при поиске ответа на конкретный клинический вопрос, следует оцени-

вать в три этапа.

На первом этапе нужно ответить на вопрос: "Достоверны ли резуль-

таты исследования?". Речь идет о том, можно ли вообще доверять полу-

ченным данным. При этом следует обратить внимание, насколько вы-

вод об эффективности лечения отражает направление и величину ис-

тинного клинического эффекта. Этот вопрос можно сформулировать

иначе: "Не были ли результаты подвержены влиянию какой-либо сис-

тематической ошибки, что привело к неверным выводам?". Если в ис-

следовании использовались методы, позволяющие избежать возникно-

вения систематической ошибки, его результаты скорее всего достовер-

ны, и статья заслуживает внимательного изучения.

На втором этапе нужно ответить на вопрос: "Каковы результаты

следования?". Здесь речь идет об оценке размера выявленного иссле

вателями эффекта лечения и точности его расчета. Наилучшим обра

размер эффекта отражают результаты испытания в том виде, в каком <

были получены; точность расчетов обычно выше в более крупных

следованиях.

И наконец, следует задать себе третий вопрос: "Каким образом я м

использовать эти результаты в своей повседневной практике?". 3

вопрос можно разбить на две части. Во-первых, применимы ли рез}

таты исследования (полностью или частично) в определенной клинг

ской ситуации? Так, вряд ли целесообразно назначать лечебное вме:

тельство, эффективность которого изучалась в ходе РКИ, если xapai

ристики конкретного больного и участников испытания существе]

различаются. Во-вторых, если результаты исследования применим

данному случаю, каково будет общее влияние лечения? Оценивали

исследователи все клинические исходы, важные для больных? Об]

влияние лечебного вмешательства определяется его преимущества

недостатками (включая побочные эффекты и токсическое действие

также последствиями отмены лечения. Так, даже самое эффектив

лечение иногда может быть отменено, если прогноз благоприятен и

лечения (особенно в тех случаях, когда вмешательство характеризуе

тяжелыми побочными эффектами или выраженной токсичностью).

ЛЕЧЕНИЕ И РИСК: СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЙ

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИСПЫТАНИЯ, ПОСВЯЩЕННЫЕ

ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При оценке эффективности лечения контролю за условиями приме-

нения изучаемого вмешательства уделяется гораздо большее внимание,

чем при оценке влияния факторов риска. Так, исследователи формиру-

ют группы вмешательства и контроля (например, с отсутствием лечения

или применением плацебо). В идеале больных следует распределять по

этим группам в случайном порядке, используя метод, принципиально

не отличающийся от подбрасывания монеты. Такое распределение на-

зывается рандомизацией, а исследование —рандомизированным кон-

тролируемым испытанием (РКИ). Кроме того, можно организовать ис-

следование таким образом, чтобы ни больные, ни медицинский персо-

нал не знали, к какой группе относится конкретный больной.