Зоб. Классификация. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ

Зоб. Увеличение щитовидной железы за счет разрастания ее тканей, не связанного ни с воспалением, ни с кровоизлиянием, ни со злокачественным ростом принято называть зобом.

В нашей стране врачи, выделяя различные степени увеличения щито­видной железы, как правило, пользуются классификацией, предложенной О. В. Николаевым:

I степень — пальпаторно особенно хорошо определяется увеличение пе­решейка;

II степень — пальпаторно легко определяется вся щитовидная железа, ее увеличение хорошо заметно при глотательных движениях больного;

III степень — увеличение щитовидной железы легко заметить при обыч­ном осмотре, наблюдается так называемая толстая шея без изменения ее конфигурации;

IV степень — увеличенная щитовидная железа резко деформирует шею;

V степень— увеличение щитовидной железы достигает очень больших раз­меров.

О степенью обозначается неувеличенная железа. Она обычно не про­щупывается.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1992 году рекомендо­вана более простая классификация. Размеры щитовидной железы считаются нормальными, если каждая из ее долей меньше дистальной фаланги большо­го пальца обследуемого пациента:

О степень — зоба нет;

I степень — размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден;

II степень — зоб пальпируется и виден.

Внедрение в широкую практику ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы позволило не только более точно определять ее размеры, но и рассчитывать ее объем. Разработаны специальные таблицы нормального объема щитовидной железы с учетом пола и возраста пациента. Если объем щитовидной железы у женщин больше 18 мл, а у мужчин больше 25 мл, -диагностируется зоб.

Эндемический зоб. - дефицит йода. Недостаточное его потреб­ление (менее 150—300 мкг в сутки). Диагностика. Эндемический зоб диагностируют у лиц, проживающих или проживавших в районах йодного дефицита. При оценке функционального состояния щитовидной железы у таких больных следует учитывать уровни трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). При пер­вичном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, содержание Т3 и Т4 снижено, а проба с тиролиберином положительная.

Лечение. Консервативное лечение показано при диффузном зобе. Лучшие результаты дает применение тиреоидина или трийодтиронина гидрохлорида. Оперативное лечение показано при узловой и смешанной форме зоба и, особенно, при большой его величине, вызывающей нарушение функ­ций соседних органов. При наличии многоузлового или смешанного зоба показана субтотальная резекция щитовидной железы.

Спорадический зоб. Заболевание, сопровождающееся увеличением щито­видной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии, относят к спорадическому зобу.

Диагностика. Наличие увеличенной щитовидной железы или узла в ней у лиц, находящихся вне эндемичных по зобу районах, определяет диагноз спора­дического зоба. Для этого бывает достаточно пальпаторных данных. Допол­нительные методы обследования требуются только в тех случаях, когда нужно определить функциональное состояние щитовидной железы или уточнить при­роду обнаруженного в ней узла, а также местоположение самой щитовидной железы, если при пальпации не удается обнаружить ее в типичном месте или отмечается ее необычный рост.

Топический диагноз устанавливается при использовании рентгенографии шеи и грудной клетки- смещение и сдавление трахеи, иногда пищевода. При загрудинном распо­ложении зоба появляется затенение в верхнем отделе переднего средостения. Более точные сведения могут быть получены при компьютерной томографии. Ценные диагностические данные могут быть получены с помощью пневмоме-диастинографии, сцинтиграфии и ангиографии — контрастирование верхней полой вены и ее притоков.

Лечение. Подход к лечению спорадического зоба не отличается от тех по­ложений, которые соблюдаются при эндемическом зобе. При узловом зобе значительно чаще показанием к операции становится обоснованное предпо­ложение о его малигнизации. Операция является единственным методом ра­дикального лечения при всех видах атипичных и аберрантных зобов. Вопрос об объеме операции при спорадическом зобе решается в зависимо­сти от результатов обследования щитовидной железы: при наличии одиночно­го узла минимальным объемом вмешательства является гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком), при многоузловом зобе и пора­жении обеих долей удаляют всю измененную ткань, максимально сохраняя неизмененную часть железы.

Тиреотоксический зоб. Термином тиреотоксикоз обозначают стойкую гипер­функцию щитовидной железы, связанную с гиперпродукцией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) и эндогенной интоксикацией.

Тиреотоксикоз может наблюдаться при различных заболевани­ях, но наиболее частой (75—80 %) причиной его является диффузный токси­ческий зоб.

Диффузный токсический зоб. Это заболевание встречается повсеместно и поражает преимущественно женщин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1. Наиболее часто оно развивается в возрасте от 20 до 50 лет.

Диагностика. В типичных случаях для распознавания диффузного токси­ческого зоба бывает достаточно наличия известной триады Базедова: зоб, пучеглазие, тахикардия, иногда дополняемой четвертым признаком — тремором рук, губ, языка. Однако ни один из этих признаков не является спе­цифичным, а их комбинация не всегда бывает полной.

Основанием для диагноза «диффузный токсический зоб» могут служить:

— высокий уровень тиреоидных гормонов и нормальное или сниженное содержание тиреотропина в крови;— наличие тиреостимулирующих антител и антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции щитовидной железы в крови;— диффузное увеличение щитовидной железы, определяемое при пальпа­ции;— увеличение объема и диффузное снижение эхогенности ткани щитовид­ной железы при УЗИ.

Лечение. Хирургическое лечение является одним из наиболее старых и распространенных методов. Оптимальным объемом оперативного вмеша­тельства считается субтотальная резекция щитовидной железы. При диффузном токсиче­ском зобе удалением большей части гиперфункционирующих фолликулярных клеток уменьшается масса антигена. Таким путем надежно устраняется тирео-токсикоз и появляется возможность достичь эутиреоидного состояния. Вопрос о количестве ткани щитовидной железы, оставляемой после ее резекции, решается индивидуально с учетом ряда факторов (возраст больного, тяжесть тиреотоксикоза, размер железы и др.). Масса тиреоидного остатка колеблет­ся от 3—4 до 7—8 г.

Узловой токсический зоб — заболевание, характеризующееся гиперпродук-цией тиреоидных гормонов и повышенным их содержанием в сыворотке кро­ви у больных, у которых увеличение щитовидной железы носит очаговый характер. При наличии одиночного узла говорят о токсической аденоме (бо­лезни Плюммера).

Диагностика. Диагностика основывается на особенностях клинических проявлений заболевания и данных радиоизотопного сканирования щитовид­ной железы. На сканограмме появляется «горячий» узел, усиленно поглоща­ющий радиоактивный йод, при отсутствии или резко сниженном захвате в остальной части железы. При проведении проб с угнетением трийодтирони-ном и с тиролиберином можно установить факт автономно функционирую­щей аденомы щитовидной железы.

Лечение. Лечение узлового токсического зоба хирургическое. Проводится оно так же, как и при диффузном токсическом зобе, лишь при достижении эутиреоидного состояния. Если операция невозможна, используется лечение радиоактивным йодом.