Алгоритм АБ-терапии при септическом процессе

Схема №1: когда поступает больной в септическом состоянии, АБ-терапию необходимо начинать немедленно. При этом нет возможности дожидаться микробиологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности. Часто даже неизвестна локализация очага инфекции. Поэтому спектр антимикробной активности назначаемых препаратов должен включать практически всех наиболее вероятных возбудителей. От стафилококков до синегнойной палочки. Комбинация антисинегнойного аминогликозида с цефалоспорином второй генерации или амоксициллином с клавулановой кислотой соответствует указанному требованию.

Цефамандол значительно более активен в отношении стафилококков, чем цефуроксим, поэтому для эмпирической терапии он подходит лучше. Однако если имеются основания подозревать в патологический процесс ЦНС, предпочтение следует отдавать цефуроксиму. Этот АБ проникает через ГЭБ. Ко-амоксициллин в целом по эффективности сходен с цефалоспоринами второй генерации.

К цефалоспорину второй генерации или Ко-амоксициллину следует добавить аминогликозид для повышения эффективности терапии против грамотрицательной микрофлоры. При этом достаточно часто можно ожидать взаимного усиления активности этих АБ (синергизм). Выбор между аминогликозидами зависит от риска вовлечения в процесс синегнойной палочки. Если риск минимален, можно назначать гентамицин, в противном случае лучше применять тобрамицин. Амикацин в России более активен, чем тобрамицин, но именно поэтому его лучше оставить в качестве резерва.

Схема №2: если пациент в септическом состоянии ранее получал не «ампициллин с гентамицином», а ампиокс или цефалоспорины первой генерации, то схема лечения меняется. Если разобраться какие возбудители могут остаться после назначения указанных АБ, то во-первых, это грамположительные резистентные, то есть энтерококки или оксациллин устойчивые стафилококки (обычные стафилококки будут уже уничтожены). Во-вторых, грамотрицательные, но поскольку ампициллин или цефазолин не слишком активны в их отношении, высокого уровня резистентности ожидать пока не приходится.

В первом случае назначается ванкомицин. Однако на практике не всегда можно гарантировать, что в состав предполагаемых патогенов не входят также грамотрицательные бактерии. Или что они не присоединятся на фоне монотерапии ванкомицином, в частности, за счет транслокации из ЖКТ. Поэтому для их подавления к ванкомицину можно добавить цефотаксим (или другой цефалоспорин третьей генерации).

Комбинировать ванкомицин с аминогликозидами не рекомендуется. Хотя это и обеспечит активность в отношении грамотрицательных бактерий, однако одновременно значительно увеличится нефротоксичность.

Схема №3: Бывает, что АБ-терапия уже включала в себя цефалоспорин третьей - четвертой генерации или даже карбопенемы и цефепим, но при этом больному существенно лучше не стало. Тогда в первую очередь необходимо предположить, что тяжесть состояния обусловлено грамположительной микрофлорой (энтерококками и оксациллин резистентными стафилококками). Стандартное назначение – ванкомицин с добавлением АБ против грамотрицательной микрофлоры – уже описано в схеме 2.

В случае грамотрицательной инфекции следует использовать те АБ резерва, чей спектр активности, включает неферментирующие грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка ацинетобактер). Это цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин, карбапенемы, цефепим. Подбор лучше начинить с цефтазидима, к которому для усиления антисинегнойной активности следует добавить тобрамицин. Потому что при неудачном использовании цефтазидима эффективными могут оказаться ципрофлоксацин, амикацин, карбапенемы, цефепим. Цефтазидим же после карбапенемов или цефепима клинической активностью обладать не будет.

А иногда в случае грамотрицательной инфекции резистентной к карбапенему и цефепиму, активным может оказаться бисептол.

К любой из указанных схем можно присоединить противогрибковые препараты. Нистатин и леворин не всасываются со слизистых ЖКТ и используются профилактически. Когда же вдруг выявляются (как правило, после безуспешной затяжной АБ-терапии), что возбудителями системной инфекции являются грибы, следует назначить флюконазол (дифлюкан). Сегодня это наиболее безопасное средство для лечения системных микозов.

Назначение метронидазола производится в случае предположения об участии в инфекционном процессе анаэробов. Обычно это абдоминальный и гинекологический сепсис, абсцессы легкого и мозга, подозрение на нагноение скрытой гематомы и ряд других ситуаций. В последнее время стала обсуждаться роль анаэробного компонента и в развитии бактериального эндокардита.