Оценка тяжести ВП по шкале CRB-65
Внебольничную пневмонию в период разгара следует дифференцировать с острым бронхитом, обострением ХОБЛ (см. соответствующие разделы), при затяжном течении со следующими заболеваниями. Туберкулез легких, в отличие от ВП, обычно имеет «стертое» незаметное начало. Даже при видимом остром начале прослеживается постепенное нарастание клинической симптоматики. Часто пациенты жалуются на субфебрильную температуру, сухой кашель (покашливание) со скудной слизистой мокротой, иногда с примесью крови, потливость, особенно ночью, быструю утомляемость, недомогание. В половине случаев туберкулез легких протекает бессимптомно. В анамнезе отмечается длительный контакт с больным туберкулезом или ранее перенесенный изолированный экссудативный плеврит в молодом возрасте, или имевшееся заболевание туберкулезом. Характерна скудная физикальная симптоматика, как правило, не соответствующая порой значительным рентгенологическим изменениям. Преимущественная локализация процесса в верхней доле правого легкого. Инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, нередко виден симптом «дорожки» в виде линейной тени, идущей к корню легкого. Возможно наличие одиночных или множественных полостей распада легочной ткани и разная давность кальцинатов в зоне поражения или корнях легких. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз и лимфопения в отличие от ВП, для которой более характерен выраженный лейкоцитоз. Необходимо исследовать мокроту на бациллы Коха, хотя они обнаруживаются редко. При сохранении симптомов ВП (особенно верхнедолевой локализации) более 2 недель лечения, необходимо заподозрить у пациента туберкулез легких. Рак легкого в зависимости от локализации (центральный, периферический или бронхоальвеолярный) протекает по-разному. Характерным для всех его форм является развитие преимущественно у мужчин старше 40 лет, курильщиков, болеющих хроническим бронхитом и имеющих семейный онкологический анамнез. Рак легкого, как правило, развивается медленно, и его клинические проявления появляются только при нарушении дренажной функции бронха и наличии воспалительного процесса в окружающей ткани (обструктивный пневмонит) с сегментарным затемнением или ателектазом при центральном раке. Клиническая симптоматика при этом весьма сходная с ВП. Периферический рак (мелких бронхов и бронхиол) длительно протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании, не связанным с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Бронхоальвеолярный рак на поздних стадиях имеет пневмониеподобное течение, развивается параканкрозная пневмония. При рентгенологическом исследовании легких чаще всего инфильтративные изменения трактуются как пневмонические. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом, выпотом в плевральную полость. Часто прослеживается характерная динамика кашлевого синдрома - от сухого надсадного малопродуктивного кашля, кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови до мокроты типа «малинового желе», кровохарканья. В периферической крови чаще наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и стойко повышенная СОЭ. В мокроте и бронхоальвеолярном смыве атипичные клетки выявляются редко. В рентгенологической картине рака легкого отмечаются такие характерные признаки, как «лучистость» контура, в динамике лечения увеличение тени при исчезновении/уменьшении перифокальной инфильтрации, появление дочерних опухолей в легких или других органах. При инфаркте легкого (инфарктная пневмония) в анамнезе пациентов тромбофлебит нижних конечностей и таза, длительный постельный режим, недавние оперативные вмешательства, послеродовый период, мерцательная аритмия и др. Развитию симптомокомплекса пневмонии предшествует внезапно появившаяся одышка, дискомфорт или боли в груди, тахикардия, кровохарканье, резкая слабость, цианоз. Эти клинические проявления характерны для тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии. В отличие от ВП, для инфарктной пневмонии характерно ухудшение состояния не с нарастающей интоксикацией, а с проявлениями острой правожелудочковой сердечной недостаточности: инспираторная или смешанная одышка, дискомфорт дыхания, тахикардия, кашель с выделением темной кровянистой мокроты на 2 - 3 сутки после развития инфаркт-пневмонии, расширение границ сердца вправо, акцент II тона на легочной артерии, ЭКГ-признаки острой или подострой перегрузки правых отделов сердца, увеличение печени, асимметричные отеки нижних конечностей. Рентгенологически при поражении одного сегмента легкого выявляется гомогенная тень треугольной формы, обращенная основанием к висцеральной плевре, а верхушкой – к воротам легкого. Лечение. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП лечение при легком и среднетяжелом течении заболевания у лиц молодого и среднего возраста без серьезной фоновой и сопутствующей патологии может проводиться в амбулаторных условиях. В Республике Беларусь, как и в других европейских странах, это около 30 % пациентов. Однако целесообразнее стационарное лечение. Показания к обязательной госпитализации: o клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяжелого течения ВП; o невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях; o возраст старше 60 лет; o наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, цирроз печени, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания); o неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Цель лечения: эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, предупреждение осложнений. Лечение включает общие мероприятия (режим, уход, питание), этиопатогенетическую и симптоматическую терапию. Пациентам рекомендуется постельный режим с периодической сменой положения тела в постели (поворачивание с боку на бок, изменение высоты изголовья, присаживание – для уменьшения застойных явлений в легких, улучшения вентиляции и отхождения мокроты). После снижения температуры тела до нормальных и субфебрильных величин – полупостельный режим, ходьба и самообслуживание. Обязательно уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонтоза, которые могут стать источником суперинфекции легких. Диета легко усвояемая, калорийная, богатая витаминами и белковыми продуктами. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. Для снижения интоксикации обильное (до 2 л в сутки) питье: щелочные минеральные воды (Боржоми, Смирновская, Славянская и др.), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы. Целесообразны дыхательные упражнения, ЛФК на 2 - 3 день после нормализации температуры тела. Используются упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной клетки, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса. Стартовая антибактериальная терапия в амбулаторных условиях проводится эмпирически сразу же после установления диагноза с учетом эпидемиологических, клинико-рентгенологических данных, сопутствующих заболеваний, лекарственного анамнеза и др.
|
