Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулиро- ваны следующим образом

А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей для их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пре- небрегать таким простым и быстро выполнимым методом диагностики, как бактериоскопия ок- рашенного по Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиологический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.

Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико- рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.

В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пнев- мотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном гео- графическом регионе и/или лечебном учреждении).

Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении.

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, по- скольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и практически у половины больных даже при использовании современных ме- тодик дает неопределенные или ошибочные результаты.

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмоний наи- большей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Не- сколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, ко- торая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой). Однако в настоящее время бензилпенициллин утрачивает статус препарата выбора в инициальной тера- пии пневмоний. У молодых лиц, при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких, предпочтение отдается аминопенициллинам.

Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные мик- роорганизмы — микоплазма и хламидии, последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактерицидному действию бета-лактамных антибиотиков, в том числе и пенициллинов.

Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пенициллин-резистентных штам- мов пневмококка, число которых достигает 30%.

И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больных гиперчув- ствительность к препаратам этого класса.

В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды, поскольку они высокоэффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных пневмотропных возбудителей, как микоплазма и хламидии. Здесь следует сделать, однако, одно принципиальное замечание. Эталонный антибиотик группы макролидов — эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и, как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка, ут- рачивает свое прежнее клиническое значение. Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед)

 

и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лече- нии распространенной пневмонии, особенно легкого и среднетяжелого течения. Впрочем, учиты- вая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в тече- ние 4—5 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь).

Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (так называемые 16- членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритроми- цину. Еще одним несомненным преимуществом макролидов (ровамицина) является тот факт, что эти препараты не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки послед- них при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболева- ниями легких. Общеизвестно также, что макролиды относятся к числу антибиотиков с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7—10 сут. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7—15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с ре- зультатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль- шинства грамотрицательных микроорганизмов. Препараты этого класса обладают разной актив- ностью в отношении стрептококков, энтерококков и неактивны в отношении анаэробов.

Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макроли- дам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях. При этом наиболее эф- фективны «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препа- рат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонел- лы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.). К очевидным преимуществам препа- рата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Пневмонии легкого течения обычно не требуют проведения мероприятий интенсивной те- рапии, для них достаточно соблюдения постельного режима и регулярного назначения антибио- тика пенициллинового ряда, в военных условиях предпочтительно парентерально. При средне- тяжелом течении пневмонии, особенно у ослабленных и истощенных больных, комплексное ле- чение наряду с адекватной антибактериальной терапией должно включать в себя обязательное внутривенное введение кровезаменителей в объеме 1—1,5 л/сут. Этим самым обеспечивается де- зинтоксикация и профилактика возможного развития инфекционно-токсического шока (ИТШ). Введение кровезаменителей в большем объеме должно быть обязательным компонентом ком- плексного лечения тяжелой пневмонии, включающего помимо этого регулярное введение сосу- дистых аналептиков (сульфокамфокаин), вазопрессоров (мезатон, норадреналин, дофамин).

В случае развития ИТШ на фоне инфузионной терапии необходимо внутривенно вводить достаточно большие дозы стероидных гормонов и фармакопейные дозы сердечных гликозидов. Во избежание перегрузки жидкостью малого круга кровообращения показаны мочегонные сред- ства.

Не утратили своего значения традиционно применяемые нестероидные противовоспали- тельные препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота, в расчете на их аналгезирую- щее, противовоспалительное, жаропонижающее и антиагрегантное действие. Последнее очень важно для профилактики микротромбозов и нормализации микроциркуляции в малом круге. С этой же целью в тяжелых случаях применяют прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин). Показано также назначение отхаркивающих средств и средств, разжижающих мокроту (алтей, ипекакуана, бромгексин, ацетилцистеин и др.). При выраженном нарушении бронхиальной про-

 

ходимости вследствие скопления в бронхах вязкой мокроты и неэффективном кашле показано проведение санационной бронхоскопии.

Обязательным компонентом лечения должны быть физиотерапевтические методы: в остром периоде — лечебные ингаляции, после нормализации температуры тела — горчичники, банки, УКВ-диатермия, УВЧ.

В случае развития острой дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлаж- ненного кислорода, а при наличии показаний назначают бронхоспазмолитики. При резком угне- тении дыхания назначают дыхательные аналептики (этимизол, кордиамин), а при необходимости используют вспомогательную искусственную вентиляцию легких.

При назначении лечения военнослужащим, заболевшим пневмонией, особенно с тяжелым течением, следует учитывать факт длительного воздействия на них стрессорных факторов боевой обстановки с возможным развитием синдрома хронического адаптационного перенапряжения и трофической недостаточности.

Задачей терапевта в этом случае является комплексное воздействие фармакологическими средствами на узловые звенья цепи патологических процессов в организме. К таким препаратам относятся энтералъные и парентеральные белковые смеси (альбумин, полиамин, соевый проте- ин), анаболические стероиды (ретаболил, неробол), модуляторы антиоксидантной системы (унитиол по 5 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки внутримышечно в течение 10—14 дней), поливи- таминные комплексы.

Применение вышеперечисленных фармакологических средств позволяет значительно ус- корить выздоровление военнослужащих, заболевших пневмонией, по клиническим, лаборатор- ным и рентгенологическим критериям.