Классификация и клинические особенности дифтерии

Клинические проявления дифтерии определяются локализацией процесса и его тяжестью. Согласно международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра выделяют: дифтерию миндалин, дифтерию носоглоточную, дифтерию гортани, дифтерию кожи, дифтерию неутонченную и другие формы дифтерии. По распространенности общего процесса отличают дифтерию локализованную, распространенную и комбинированную (при включении в патологический процесс одновременно нескольких органов). По характеру изменений в месте поражения: катаральную, островчатую, пленчатую; по тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. Наиболее распространенной формой дифтерии является дифтерия носоглоточная (миндалин): 1) локализованная (катаральная, островчатая, пленчатая); 2) распространенная.

Локализованная дифтерия миндалин диагностируется тогда, когда налёты расположены лишь на миндалинах. Если они имеют вид пленок, которые полностью или частично покрывают миндалины, ставят диагноз “Дифтерия миндалин локализованная, пленчатая форма» (это типичная форма дифтерии). Когда налёты имеют вид островков, штрихов, точек, диагноз устанавливается как: ”Дифтерия миндалин локализованная, островчатая» При наличии гиперемии слизистой оболочки зева, отсутствии наслоений на миндалинах, но при бактериальном или серологическом подтверждении диагноза дифтерии ставится диагноз: “Дифтерия миндалин, локализованная, катаральная». Катаральная и островчатая формы дифтерии являются легкими, атипичными формами.

Распространенная дифтерия миндалин устанавливается при распространении налетов за границы миндалин. При дифтерии миндалин важным, но не основным, показателем тяжести процесса является отек подкожной клетчатки шеи. Степень тяжести необходимо оценивать по общетоксическим проявлениям, срокам и площади распространенности отека, срокам и характеру появления осложнений. Пример: “Дифтерия миндалин распространенная, тяжелая форма”.

Патогномоничним симптомом для дифтерии любой локализации является образование фибринозной пленки. Характеристика пленки: гладкая, блестящая с перламутровым оттенком, серовато-белая или грязно-серая с четкими краями, как бы наползает на прилежащие слизистые оболочки (+ ткань). Налёты тяжело снимаются, поверхность под ними кровоточит, не растираются между предметным стеклом, в жидкости - тонут.

Основными дифференциально-диагностическими признаками дифтерии миндалин от других поражений зева есть:

- отсутствие профилактических прививок против дифтерии, или не полностью проведенная вакцинация;

- свидетельство о наличии контакта с больным дифтерией, или носителем коринебактерий дифтерии;

- острое начало заболевания;

- наличие симптомов интоксикации, более выраженных при распространенной форме;

- выраженность лихорадки и симптомов интоксикации не всегда коррелируют с тяжестью местных проявлений;

- не выраженность болевого синдрома, снижение рефлексов (рвотного, кашлевого);

- боль в горле не отвечает проявлениям воспаления на слизистой оболочке рото- и носоглотки;

- голос часто становится гнусавым;

- гиперемия слизистой оболочки умеренная, при тяжелых формах - цианотичная;

-наличие типичной фибринозной пленки;

- появление отеков мягких тканей ротоглотки и клетчатки шеи;

- отек зева превалирует над гиперемией;

- наличие динамики местных проявлений:

1-2сутки - умеренная гиперемия зева, цианоз, отек миндалин. Налеты в виде паутины, слизеобразные, легко снимаются, но быстро появляются снова.

2-4 сутки - наслоения становятся типичными фибринозными.

5-14 сутки (в зависимости от клинической формы и схемы лечения) - пленки отторгаются в виде плотных слепков.

- выделение при бактериологическом исследовании коринебактерий дифтерии (как токсигенных, так и не токсигенных штаммов). Отсутствие возбудителя, при наличии типичных клинических симптомов, не является аргументом для снятия диагноза;

- низкий уровень антитоксического иммунитета (меньше 0,03 МЕ/мл в реакции по Иерсену, менее чем 1:40 - в РПГА), и рост титра антител в динамике патологического процесса;

- диагностика специфических осложнений;

-отсутствие эффекта от лечения антибиотиками, и высокая эффективность от терапии противодифтерийной антитоксической сывороткой (ПДС).

Менее частой формой дифтерии у детей есть дифтерия гортани (дифтерийный круп). По уровню распространенности патологического процесса выделяют локализованный круп (И-ІІІ ст.), когда поражается лишь гортань, и распространенный (И-ІІІ ст.) - при втягивании других отделов дыхательных путей (трахеи, бронхов).

Основные патогенетические факторы развития крупа:

1. Отек слизистой оболочки гортани и трахеи, 2. Спазм мышц гортани, трахеи, бронхов. 3. Обструкция дыхательных путей воспалительным экссудатом, пленками.

Стадии дифтерийного крупа:стадия крупозного кашля (катаральный период), стенотическая стадия (стеноз гортани 1-3 ст.), асфиктическая стадия (стеноз 4 ст.).

Степени стеноза гортани:

1 степень – компенсированный круп. У ребенка на фоне осипшего голоса и «лающего кашля» при беспокойстве появляется инспираторная одышка с незначительным втяжением яремной ямки и межреберных промежутков. В покое дыхание ребенка становится спокойным.

2 степень – субкомпенсированный круп. Шумное дыхание с участием уступчивых мест грудной клетки выражено как при беспокойстве, так и в покое. Во время приступа появляется цианоз кожного покрова вокруг рта, бледность, тахикардия. Аускультативно жесткое симметрично ослабленное дыхание, проводные и/или крупнопузырчатые хрипы.

3 степень – декомпенсированный круп. Тяжелое общее состояние больного. Бледность, иногда «землистость» кожного покрова, цианоз губ, кончиков пальцев, носа. Выражена инспираторная одышка с резким западением грудины, частые приступы лающего кашля. Дыхание в легких ослаблено, часто едва прослушивается. Тахикардия. Пульс слабого наполнения.

4 степень – асфиксия. Ребенок в крайне тяжелом состоянии. Общий цианоз. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого благополучия), тоны сердца глухие, брадикардия как грозный симптом приближающейся остановки сердца. Пульс нитевидный.

Основные симптомы: осиплость голоса вплоть до афонии, грубый «лающий кашель», стенотическое дыхание (затруднение вдоха).

Основными дифференциально-диагностическими признаками дифтерийного крупа есть:

-отсутствие профилактических прививок против дифтерии, или не полностью проведенная прививка;

-свидетельство о наличии контакта с больным дифтерией, или носителем коринебактерий дифтерии;

-постепенное начало болезни;

-часто наличие характерных наслоений на миндалинах;

-отсутствие катаральных явлений;

-умеренность симптомов интоксикации;

-постепенное развитие симптомов стеноза (проходят три стадии);

-кашель сначала грубый, сухой, потом беззвучный;

-голос - сиплый, потом - афония;

-рост проявлений дыхательной недостаточности;

-отсутствие самостоятельного купированния стеноза.

К разряду редких форм относится дифтерия носа.

Выделяют локализованную (катаральная, катарально-язвенная, пленчатая) и распространенную клинические формы. Локализованная форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации, субфебрильной или нормальной температурой тела, затрудненным носовым дыханием, гиперемией и отечностью слизистой, местами с кровоточащими язвочками, сукровичным или серозно-гнойным отделяемым. При пленчатой форме – фибринозные налеты на слизистой носа. При распространенной форме налеты распространяются на придаточные пазухи. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка, отеки подкожной клетчатки под глазами, в области щек, шеи.

Дифференциально-диагностическими признаками дифтерии носа есть:

-отсутствие профилактических прививок против дифтерии или не полностью проведенная вакцинация;

-свидетельство о наличии контакта с больным дифтерией, или носителем коринебактерий дифтерии;

-постепенное начало болезни;

-умеренно выраженные симптомы интоксикации;

-наличие фибринозных наслоений на слизистых оболочках носа;

-затрудненное носовое дыхание;

-отделяемое из носа - сукровичное, или серозно-гнойное;

-слизистая оболочка отекшая, на носовой перегородке возможны кровоточащие язвы.