Клиника и диагностика

В данном разделе мы рассматриваем те формы аневризм брюшной аорты, которые не сопровождаются угрозой разрыва, расслоением или полным разрывом аневризмы.

У каждого четвертого больного аневризма протекает бессимптомно. Это, как правило, малые аневризмы (до 5 см). Больные не предъявляют жалоб, а патология выявляется случайно. Чаще всего во время профилактических осмотров, при пальпации живота или же обследовании органов брюшной полости с использованием УЗ аппаратов, дуплексного сканирования, компьютерной томографии (большой диаметр брюшной аорты с наличием тромботических масс). Бывают ситуации, что при выполнении лапаротомии по поводу другой патологии органов брюшной полости выявляют аневризму.

Пациенты с симптомными аневризмами предъявляют жалобы на тупые боли, неприятные ощущения “тяжести” в брюшной полости, чаще в области эпигастрия или слева от пупка. Боли могут иррадиировать в область поясницы, крестца. Интенсивность болей может быть различной. Более 50% больных сами обнаруживают у себя в животе пульсирующее образование.

При осмотре в положении лежа у худых больных при наличии аневризмы больших размеров можно увидеть пульсирующее опухолевидное образование выше пупка. В 60-80% случаев удается пальпаторно обнаружить различных размеров плотное, эластичной консистенции пульсирующее, болезненное образование. У пациентов с малыми аневризмами, избыточным весом тела не всегда удается пальпаторно обнаружить аневризму брюшной аорты.

У 50-60% пациентов при аускультации над областью аневризмы, подвздошными, бедренными артериями выслушивается систолический шум. Он обычно обусловлен турбулентным током крови в полости аневризмы. Кроме вышеперечисленных основных симптомов аневризмы присутствуют косвенные признаки заболевания, которые обусловлены сдавлением аневризматическим мешком того или иного органа. Отсюда выделяют несколько симптомокомплексов (А.А. Спиридонов с соавт. 2000г.).

Ишерадикулярный - проявляется болями в поясничной области, крестце, наличием чувствительных и двигательных расстройств в нижних конечностях. Болевые и неврологические расстройства возникают вследствие сдавления нервных корешков спинного мозга и нервного сплетения забрюшинного пространства.

Абдоминальный – проявляется в виде жалоб на тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита, хронические запоры. Перечисленные симптомы связаны с компрессией и смещением желудка, двенадцатиперстной кишки, а также поражением брыжеечных сосудов. При аневризмах больших размеров нижняя брыжеечная артерия во всех случаях не функционирует.

Урологические симптомы (дизурические расстройства, боли, напоминающие почечную колику, гематурия), обусловлены сдавлением левого мочеточника, почки или мочевого пузыря.

У больных с аневризмой брюшной аорты очень часто имеет место одновременное стенозирующее поражение брыжеечных, почечных, подвздошных артерий. Отсюда регистрируются симптомы хронической абдоминальной ишемии, вазоренальной гипертензии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Из современных неинвазивных инструментальных видов обследования наибольшую диагностическую ценность имеют ультразвуковые методы. А именно, метод ультразвукового сканирования, преимущественно цветное дуплексное сканирование. Точность метода даже при выявлении аневризм малых диаметров составляет 95-100%. Ультразвуковое сканирование- метод выбора при проведении скрининговых обследований. Прекрасно визуализируются размеры, распространенность аневризмы, наличие тромботических масс, кальциноз стенок аорты, а также можно исключить опухоль, прилегающую к стенке аорты. Однако при выявлении аневризмы выше почечных артерий точность метода резко падает. В этом случае, а также с целью уточнения состояния почечных, висцеральных, подвздошных, бедренных артерий используется традиционный метод аортографии. При отсутствии тяжелого поражения подвздошно-бедренного сегмента отдают предпочтение катетеризации аорты по Сельдингеру. В случае окклюзионного поражения подвздошных, бедренных артерий применяют ретроградное зондирование аорты через плечевую артерию. Ангиографический метод дает ценную информацию, однако при его использовании существует риск осложнений: разрыв аневризмы, тромбоэмболия периферических артерий, почечная недостаточность, кровотечение из места пункции артерии.

В последние годы в диагностическом арсенале ангиохирургии появился метод компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного вещества. Разновидность ее, спиральная компьютерная томография (СКТ) дает возможность получить графическое изображение сосуда высокого качества, отсюда появился термин- компьютерная ангиография. СКТ практически не имеет недостатков при получении информации о состоянии сосудов любого региона, кроме высокой стоимости. Поперечные срезы у больных с аневризмами аорты любой локализации позволяют дать исчерпывающую диагностическую информацию, необходимую как для диагностики, так и для планирования хирургического вмешательства.

Лечение.

Наличие диагноза аневризмы брюшной аорты является показанием к операции. Такие четкие рекомендации основаны на том факте, что течение аневризмы брюшной аорты в большинстве случаев постоянно прогрессирующее. По мнению большинства авторов, аневризмы разрываются в среднем через 2 года с момента установления диагноза. Чем больше размер аневризмы, тем выше риск быстрого фатального разрыва. Считается, что больные с диаметром менее 6 см погибают в 50% случаев, диаметром выше 7 см.- в 76-82%, в течение 5 лет погибают практически все больные.

Кроме величины аневризмы прогностическими факторами разрыва являются увеличение диаметра аневризмы более 0,5 см за 6 месяцев наблюдения, а также высокие цифры диастолического артериального давления, наличие симптомных, дочерних аневризм. Тем не менее, при постановке показаний к операции у больных с аневризмами брюшной аорты необходим дифференцированный подход с учетом наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Необходимо ответить на вопрос: риск сложной, травматичной, продолжительной операции не привышает риск разрыва аневризмы?

Противопоказания у пациентов с неосложненными аневризмами брюшной аорты следующие: острые нарушения коронарного кровообращения сроком до 3 мес., острые расстройства мозгового кровообращения (до 6 недель), а также тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации: (сердечная недостаточность, легочная недостаточность, последствия инсульта), наличие злокачественных новообразований. Возраст пациентов не является противопоказанием к плановой операции.

При оперативном лечении инфраренальных аневризм производят широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Этот доступ дает возможность манипулировать на инфраренальном отделе аорты, подвздошных артериях. Операция состоит из следующих этапов:

· ревизия органов брюшной полости, введение раствора новокаина в корень брыжейки;

· ревизия аневризмы, магистральных артерий отходящих от брюшного отдела аорты. Для этого рассекается задний листок брюшины, осторожно смещают вправо двенадцатиперстную кишку. Уточняют расположение верхнего полюса аневризмы, расстояние здорового участка аорты между почечными артериями и аневризмой, состояние нижней брыжеечной артерии и подвздошных артерий.

· Наложение сосудистых зажимов на аорту ниже почечных артерий, на подвздошные, нижнюю брыжеечную артерию. Предварительно внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина.

· Вскрытие аневризмы, удаление тромботических масс, остановка кровотечения из поясничных артерий.

· Протезирование брюшной аорты сосудистым протезом, при необходимости восстановление магистрального кровотока по нижней брыжеечной артерии. При аневризматическом расширении не только аорты, но и подвздошных артерий выполняют бифуркационное аорто-бедренное протезирование. У больных с отсутствием тяжелого атеросклеротического поражения в области бифуркации общих подвздошных артерий, дистальный анастомоз предпочтительно накладывать в этой зоне, чтобы восстановить магистральный кровоток не только в нижнюю конечность, но и в органы малого таза по внутренней подвздошной артерии.

Оперативное лечение супраренальных аневризм представляет собой более сложную проблему. У этих больных выполняется достаточно травматичный– торакофренолюмботомический доступ, который позволяет манипулировать на почечных, верхней брыжеечной артериях, чревном стволе.

Резекция аневризмы этой локализации сложная в техническом плане операция, во время которой производится не только протезирование аорты, но и реплантация 4 вышеперечисленных артерий в протез. Кроме того, осуществляется комплекс мероприятий по защите от ишемических повреждений почек, органов брюшной полости.

Во время операции очень большая роль отводится проведению квалифицированного анестезиологического обеспечения. Обязательно мониторное слежение за состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики. Перед операцией необходима постановка 1-2 катетеров в центральные вены (внутренняя яремная, подключичная вены). Обязательны мероприятия по профилактике почечной недостаточности. Для этого необходимо поддержание артериального давления на достаточном уровне, устранение как анемии, так и гиповолемии, одновременное восстановление электролитного баланса, коррекция кислотно-щелочного равновесия. Контроль диуреза во время операции производят по количеству мочи, выделяемой из мочевого пузыря по катетеру.

В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на профилактику паралитической кишечной непроходимости, почечной недостаточности, коррекцию водно-электролитного, белкового баланса. Отдаленные результаты после реконструктивных операций по поводу хронических аневризм инфраренального отдела аорты хорошие. Пациенты практически живут столько же лет, как и здоровые люди их возраста. Основные причины, которые вызывают прямое влияние на продолжительность жизни этих людей, является ИБС, цереброваскулярная патология.

За последние годы в нашей стране и за рубежом стали выполнять эндопротезирование аневризмы брюшной аорты. Операция производится в условиях рентгеноперационной, имплантируют спиральные стенты. Конструкция стентов подразделяется на две группы: расправляющиеся при помощи баллона и саморасправляющиеся. Данные операции являются малотравматичными. Их выполнение целесообразно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако в настоящее время идет период накопление опыта операций эндопротезирования.