ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Это одно из тяжелейших и относительно часто встречающихся заболеваний в экстренной хирургической практике. Летальность при данной патологии остается крайне высокой и достигает 85-100%. Наиболее частой причиной острой окклюзии мезентериальных артерий является тромбоэмболия. Источниками тромбоэмболии чаще всего служат левые отделы сердца и пора­женная атеросклерозом аорта. Тромбообразование в левых полостях сердца нередко возникает при митральных пороках сердца (в левом предсердии или его ушке), септическом эндокардите (на аортальном и митральном клапанах), инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка и ряде других состояний. Причинами эмболии могут быть также частицы атеросклеротических бляшек, оторвавшиеся из аорты. Другие виды эмболии (бактериально-грибковые, жировые, тканью опухоли и т.д.) крайне редко бывают причиной острых нарушений мезентериального кровообращения. Тромбоз мезентериальных сосудов в основном возникает на фоне хронической патологии артерий: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит, сифилис. Иногда тромбоз обусловлен сдавлением артерий опухолью или гематомой брюшной полости, а также забрюшинного пространства. Порой тромбоз возникает вследствие травматических по­вреждений. Острые нарушения мезентериального кровообращения иногда обусловлены тромбозом брыжеечных вен. Первичный мезентериальный флеботромбоз может быть осложнением гнойных процессов органов брюшной полости и малого таза: деструктивный аппендицит, панкреонекроз, острый холецистит, абсцесс брюшной полости, пельвиоперитонит и другая патология. Иногда возможно развитие восходящего тромбоза из периферических мезентериальных вен. Нередко причиной тромбоза бывают опухоли или гематомы, сдавливающие вены извне.

В норме кровоснабжение тонкой кишки в основном осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями. Тромбоэмбол чаще локализуется в устье ствола верхней брыжеечной артерии, реже - в ее ветвях и еще реже - в стволе нижней брыжеечной артерии. Длина тромбоэмболов обычно не превышает 1 - 3 см. Клинико-морфологически выделяют три стадииострых нарушений мезентериального кровообращения. В первой стадиивозникает ишемия кишки, во второй - инфаркт кишки и в третьей - перитонит. Термин "инфаркт" в этих ситуациях лишь подчеркивает, что причиной некроза был сосудистый фактор. Данное заболевание может встретиться в любом возрасте. Тем не менее, острые нарушения мезентериального кровообращения чаще бывают у лиц пожилого возраста. При тромбоэмболии начало заболевания, как правило, острое, а при тромбозе - может быть подострым и постепенным, как бы в два этапа. Для острого начала характерны внезапные резчайшие, очень жестокие и нестерпимые боли в животе, что может привести к болевому шоку. Поведение больных в этот период беспокойное, однако, от перемены положения боли в животе не уменьшаются. Также беспокоит тошнота, возможна рвота, а также одно- двукратный жидкий стул. Общее состояние больных резко ухудшается. Кожные покровы бледные. Быстро возникает сухость языка. При пальпации живот резко болезненный. По данным В.С. Савельева и И.В. Спиридонова (1976) при полной ишемии стенки кишки, уже через 3 часа в ней происходят необратимые изменения. Во второй стадии боли несколько стихают, но появляется многократная рвота и нередко частый жидкий стул. Отмечается значительное вздутие живота. Пальпаторно болезненность соответствует локализации участка инфаркта кишки: левое подреберье и левые отделы живота; правая половина живота; правая подвздошная область; надлобковая область. При поражении всей тонкой кишки боли выявляются над всей поверхностью живота. Имеются признаки интоксикации. При исследовании прямой кишки возможно наличие крови. В основном перитонит появляется уже спустя 12 часов, но разлитой гнойный перитонит возникает на вторые-третьи сутки. Развитие перитонита характеризуется резким ухудшением состояния пациента с постепенным развитием полиорганной недостаточности.

При постепенном начале заболевания (в основном при тромбозе), могут быть умеренные боли, тошнота, неустойчивый стул. Боли могут стихнуть, а затем появиться вновь. Все зависит от выраженности коллатерального кровотока и уровня окклюзии. В некоторых случаях при тромбозе все может завершиться лишь ишемией. Если коллатеральное кровообращение кишечника окажется недостаточным и возникает некроз кишечника, то клиника протекает по типу "острого" живота с последующим развитием перитонита.

Ксожалению, диагностика ранних стадий данной патологии остается сложной. Много диагностических ошибок совершается не только на догоспитальном этапе, но и в клинике. В результате происходит запаздывание с оперативным вмешательством, которое выполняется в основном при развившейся гангрене тонкого кишечника. В этих ситуациях операция заканчивается, как правило, лапаротомией. При некрозе отдельных петель тонкого кишечника возможно выполнение резекции пораженного участка. В таких случаях нередко прибегают к релапаротомии через сутки для ревизии кишечника. Диагностике помогает ультразвуковое и лапароскопическое обследования. Имеются сообщения об эффективных эмболэктомиях из брыжеечной артерии. К сожалению, данные вмешательства возможны лишь на ранних стадиях заболевания. Таким образом, при тромбоэмболии мезентериальных артерий идеальным является возможно раннее (в стадии ишемии) проведение аортографии и эмболэктомии с помощью катетера Фогерти. У больного в стадии инфаркта наиболее лучшие результаты лечения имеют место при комбинации сосудистого этапа операции (тромбэктомия из верхней брыжеечной артерии) с резекцией кишечника.