Лабораторные исследования

Все результаты лабораторных исследований при ИМ можно разделить на 3 группы:

· показатели, характеризующие некоторые факторы риска (атеросклероз, сахарный диабет, гиперурикемия);

· неспецифические показатели стрессорной реакции и резорбционно-некротического синдрома;

· специфические показатели гибели кардиомиоцитов.

Для диагностики ИМ важны показатели второй и третьей группы.

1. Лейкоцитоз. Связан с некрозом и с повышенной секрецией глюкокортикоидов. Появляется через несколько часов от начала болевого приступа, достигает максимума на 2 – 4 день и постепенно снижается в течение недели. Чаще лейкоцитоз колеблется в пределах 12 – 15х10⁹/л.

СОЭ начинает увеличиваться лишь на 2 – 3 день, достигает максимума на 2 неделе болезни и нормализуется в течение 3 – 4 недель. В эти же сроки повышается уровень a₂-глобулина и фибриногена.

Эти показатели лишены органоспецифичности и отражают воспаление и некроз.

2. Более специфичный для ИМ показатель – определение уровня ферментов в сыворотке крови (см. табл. 1). При этом имеет значение уровень содержания данного фермента в тканях миокарда, а также динамика его нарастания его в крови. Выход ферментов (энзимов) из миоцитов в зоне инфаркта должен быть тем значительнее, чем больше масса пораженной мышцы. В настоящее время известно 20 основных ферментов, содержащихся в миокарде. Однако о "кардиоспецифичности" многих из них можно говорить весьма условно. В диагностике ИМ традиционно определяют следующие ферменты: лактатдегидрогеназу (ЛДГ), аспартат-аминотрансферазу (АсАТ), и креатинфосфокиназу (КФК).

КФК повышается через 3 – 4 часа, достигая максимума к концу первых суток (превышает норму в 5 – 20 раз) и снижается к 5 суткам.

АсАТ начинает возрастать через 5 – 6 часов и достигает максимального подъема через 24 – 36 часов, снижается на 2 – 3 день и нормализуется на 5 – 6 день. Неблагоприятным считается подъем в 5 – 6 раз и отсутствие снижения на 3 – 4 день.

ЛДГ поднимается с 8 – 10 часа, достигает максимума через 48 часов (превышает нормальные показатели в 3,5 – 4 раза), снижение начинается с 3 дня болезни, нормализуется на 10 – 15 день.

Среди изоферментов КФК и ЛДГ есть фракции наиболее специфичные для миокарда: ЛДГ₁ и МВ-КФК (МВ – от английского muscle-brain). Снижение соотношения ЛДГ₂/ЛДГ₁ меньше 1, сохраняющееся до 40 – 60 дня наиболее информативно и позволяет поставить диагноз ИМ ретроспективно.

3. Наряду с ферментами в кровь выделяются и другие субстраты из гибнущих кардиомиоцитов. В клинической практике используют определение уровня в крови миоглобина – белка, содержащегося лишь в миокарде и скелетных мышцах. При ИМ уровень миоглобина в сыворотке крови повышается уже через 2 часа после появления болей и достигает максимума через 4 часа от начала приступа, опережая гиперферментемию. Будучи ранним признаком некроза миокарда, этот показатель уступает по специфичности определению активности МВ-КФК.

В настоящее время наиболее рекомендуемыми для выявления ИМ считаются: общая КФК, МВ фракция КФК и сердечные тропонины (регуляторы процессов сокращения в поперечно-полосатых мышцах)

При этом, необходимо учитывать, что повышение МВ-фракции КФК может быть обусловлено не только ИМ (см. табл. 2). Для целей дифференциальной диагностики можно использовать методику повторных определений фермента — для ИМ характерна специфическая динамика — повышение активности с последующим ее снижением.

4. Помимо специфических, при остром ИМ проявляются и другие изменения в лабораторных показателях. Как проявление стрессорной реакции происходит повышение содержания в крови кортизола и катехоламинов. Выброс катехоламинов сопровождается гипергликемией и глюкозурией, причем эти показатели становятся нормальными на 2 – 3 сутки.

В остром периоде ИМ происходит снижение фибринолитической активности крови, повышение агрегации тромбоцитов, снижение активности активатора плазминогена.

У небольшой части больных в первые дни может отмечаться гипокалиемия, умеренное повышение азотистых шлаков (остаточный азот, креатинин).

 

Таблица 1. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда.

Маркер	Время определения	Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде	Особенности
Общая КФК	· Первые часы после острого события	· >2 раз выше ВГН	· Повышена в пределах 24 ч после острого события · Недостаточно специфична для миокарда
МВ фракция КФК	· Первые часы после острого события Если не повышена и прошло < 6 ч после боли — повтор через 6-12 ч после боли	· Выше 99-го перцентиля для контрольной группы в 2 анализах или · Однократное повышение > 2 раз выше ВГН в первые часы после острого события Уровень должен повыситься и снизиться	· Повышена в пределах 24 ч после острого события · Менее специфичная для миокарда, чем сердечные тропонины · Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины
Сердечный тропонин (I или Т)	· При поступлении Если негативен и прошло < 6 ч после боли — повтор через 6-12 ч после боли	· Выше 99-го перцентиля для контрольной группы по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события	· Повышены в пределах 6 ч и до 10-14 сут после острого события · Высоко чувствителен и специфичен к некрозу миокарда

Примечание: Изолированное определение общей КФК не рекомендуется; ВГН — верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории; контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю качества.

 

 

Таблица 2. Отдельные причины повышения активности МВ-фракции КФК, не связанные с ИМ.

Повреждение миокарда 1. миокардит; 2. перикардит (? вследствие сопутствующего миокардита); 3. ушиб миокарда и тупая травма грудной клетки; 4. дефибрилляция (более 300 Дж по крайней мере дважды); 5. операции на сердце. Поражение скелетных мышц 1. низкое содержание МВ-фракции по отношению к общей КФК: а. обширная травма мышц; б. рабдомиолиз. 2. Высокое содержание МВ-фракции по отношению к общей КФК: а. полиимозит; б. мышечная дистрофия; в. миопатии; г. тяжелая физическая нагрузка у спортсменов (например, у бегунов); д. хроническая почечная недостаточность (? только при миопатии). Немышечные источники МВ-фракции или ВВ-фракции: 1. внутримозговое кровоизлияние (ВВ-фракция); 2. обширный ишемический инсульт (ВВ-фракция); 3. рак простаты (ВВ-фракция); 4. бронхогенный рак (ВВ-фракция, редко МВ-фракция). Замедление клиренса КФК 1. гипотиреоз (? только при миопатии).