Осложнения пневмонии

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

Легочные осложнения:

· парапневмонический плеврит,

· эмпиема плевры,

· абсцесс и гангрена легкого,

· множественная деструкция легких,

· бронхообструктивный синдром,

· острая дыхательная недостаточность,

· дистресс-синдром,

· отек легких.

· Внелегочные осложнения:

· острое легочное сердце,

· инфекционно-токсический шок,

· неспецифический миокардит,

· эндокардит,

· перикардит,

· сепсис,

· менингит,

Показания для госпитализации:

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Затяжное течение

Нетяжелое течение пневмонии у лиц старше 65 лет; имеющих хронические заболевания: ХОБЛ, ИБС с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет, ХПН, получавших длительно цитостатики или ГКС; страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией. У этих пациентов может отмечаться стертая картина течения пневмонии, на первый план выступать симптомы тяжелого фонового заболевания, с алкоголиками и наркоманами невозможность установления комплаентности.

Критериями для госпитализации являются также: неэффективность амбулаторного лечения в течение 3-х дней, спутанность сознания, возможная аспирация, число дыханий более 30 в минуту, нестабильная гемодинамика, септический шок, инфекционные метастазы, многодолевое поражение, экссудативный плеврит, абсцедирование, лейкопения менее 4_*10⁹/л или лейкоцитоз более 20_*10⁹/л, анемия – гемоглобин менее 91/л, социальные показания.

Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний.

· Пневмококковая пневмония: острое начало, озноб, боль в грудной клетке, может быть рвота; повышение температуры тела с критическим падением; кашель с "ржавой" вязкой мокротой; типичные физикальные признаки, гомогенность инфильтративных изменений в доли или сегменте, отчетливая плевральная реакция, нейтрофильный лейкоцитоз, изменение острофазовых показателей.

· Микоплазменная пневмония: развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит, трахеобронхит, реже ларингит или отит), контакт с больными ОРВИ. Лихорадка или субфебрилитет, ознобы и плевральная боль редки. Обычно кашель сухой, иногда пароксизмальный. Мокрота часто слизистая. Головная боль, миалгии, атралгии, слабость, потливость. Иногда явления желудочно-кишечного дискомфорта, бессоница. По данным осмотра – локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы, признаки консолидации легочной ткани редки. Рентгенография: интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация. В анализе крови возможен умеренный лейкоцитоз, изредко лейкопения, анемия, лейкоцитарная формула часто не изменена.

· Хламидийная пневмония: развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела. Начало подострое, лихорадки, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, реже сухой, иногда коклюшеподобный. У части больных одышка. При осмотре при долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; чаще локальные влажные хрипы, изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. На рентгенограмме инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. Лейкоцитарная формула обычно не изменена, но нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Специфические серологические данные.

· Легионеллезная пневмония: появление недомогания, слабости, сонливости. Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах. Лихорадка, озноб. Часто плевральные боли. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты. Изредка кровохарканье. Головные боли, сонливость. Нередко дискомфорт в животе и жидкий стул без примесей крови. При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония. Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры. Специфические серологические данные.

· Нозокомиальные пневмонии – часто вторичны к основному заболеванию. Клиника не является определяющей в этиологическом диагнозе. Имеет значение фон (тяжелая дыхательная недостаточность, аспирация, ИВЛ, онкозаболевания, заболевания крови, первичный и вторичный иммунодефициты).

· Возможности микробиологических исследований и оценка их результатов.

Бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты у больного с пневмонией имеет важное диагностическое значение и может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибиотика. Прежде всего, следует указать на принципиальную возможность дифференциации грамположительной и грамотрицательной флоры уже в первые 40-60 минут. Диагностическая ценность результатов бактериологического исследования мокроты может быть оценена как высокая при выявлении в ней потенциального патогена в концентрации не менее 10⁶ кое/мл; в материале, полученном методом БАЛ – 10⁴ кое/мл; с помощью "защищенных" щеток 10³ кое/мл.

Выбор места лечения и целесообразность госпитализации могут быть сориентированы и по алгоритму шкалы CURB-65/CRB-65 Британского торакального общества (табл. 1-2).

Табл. 1

Параметры прогностической шкалы CURB-65/CRB-65 (30)

	C (Confusion)	Нарушение сознания
	U* (Urea)	Азот мочевины > 7 ммоль/л
	R (Respiratory rate)	Частота дыхания (ЧД) > 30 / мин
	B (Blood pressure)	Систолическое АД < 90 мм рт. ст. Диастолическое АД < 60 мм рт. ст
		Возраст > 65 лет

Примечание: * - отсутствует в шкале CRB-65.

Табл. 2