Удаление жёлчного пузыря от шейки

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от шейки.

а — пузырный проток перевязан и пересечен; наложение лигатуры на пузырную артерию.

Передний листок печеночно_двенадцатиперстной связки рассечен: видны общий печеночный и общий желчныйпротоки, правая ветвь собственной печеночной артерии;

б — брюшина по краям ложа желчного пузыря и пузырная артерия рассечены,

пузырь выделяют тупо с помощью тупфера.

Операция считается более выгодной потому, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции — выделению пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию общего жёлчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печёночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря).

Техника. Под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишек опускаются книзу (рис. 12-271).

В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля, Прибрама (см. выше «Оперативные доступы к печени»). Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия.

После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного протоков.

Для того, чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков (рис. 12-272), что имеёт важное значение, так как:

• перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока;

• оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести в последствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его (рис. 12-273). Протоки тщательно исследуют зондом.

Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь, его перевязывают ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кал выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию (рис. 12-274). После чего приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь (рис. 12-275, а). После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа (рис. 12-275, б).

После удаления жёлчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки (рис. 12-276). Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, без

серозного покрова (рис. 12-277).

К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.