Шов нерваШов нерва был разработан Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в клинике. Основная задача шва — точное сопоставление освежённых пучков повреждённого нерва при наличии наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инструменты, состоящие из тончайших пинцетов и скальпелей, маленьких кровоостанавливающих зажимов и особых пуговчатых крючков для фиксации нерва. Известно, что пересечённое нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной дегенерации на всём протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края повреждённого нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны. Шов нерва преследует цель создания наиболее благоприятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Эту операцию обычно проводят через 6–8 нед после заживления первичного повреждения. В этот период начинает происходить активное рассасывание рубцов, а также уменьшается опасность инфекционных осложнений после хирургического вмешательства. Основные этапы операции наложения шва нерва. 1. Обнажение нерва 2. Невролиз 3. Осмотр и определение границ резекции нерва 4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа 5. Резекция повреждённых участков нервного ствола 6. Наложение эпиневральных швов 7. Закрытие раны и иммобилизация конечности По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы. Эпиневральный шов — один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов повреждённого нерва. Техника. Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной (рис. 4-48). • Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий). Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1–2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь (рис. 4-49). • Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5–1,0 мм (1–2 мм по Шевкуненко). В виду опасности образования гематомы, способствующей развитию соединительной ткани и нарушению процессов регенерации аксонов, наложение кругового шва нерва не рекомендуют. Кроме того, круговой шов ведёт к сдавлению волокон по линии шва и развитию отёка. • При небольших дефектах нерва (до 1 см) его эластичность позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см мобилизацию концов производят с пересечением 1–2 веточек нерва, идущих к близлежащим мышцам. Если дефект нерва не превышает 6–8 см, можно придать конечности соответствующее положение (например, при операции на седалищном нерве — сгибание в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3–4 нед, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва. При дефектах более 8–10 см применяют разные виды пластики. • Эпиневральный шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов, частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы. Периневральный шов — восстановление нерва путём сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон. Техника. Нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва (рис. 4-50). Удаляют эпиневрий на 5–7 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам (рис. 4-51, а). • Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (рис. 4-51, б). На каждый пучок накладывают 2–3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы. • Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубоко расположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки (рис. 4-51, в). В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первичный отсроченный и вторичный швы. Первичный шов нерва производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Первичный отсроченный шов накладывают через 1–2 мес после первичной хирургической обработки раны, когда произошло полное заживление раны, но ещё можно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофий и тугоподвижности в суставах. Вторичный шов осуществляют через 5–6 мес после повреждения или ещё позднее. Хотя полного восстановления функции конечности при позднем шве ожидать трудно, его наложение показано, так как это улучшает трофику тканей и, следовательно, общее состояние больного. Шов нерва в отдалённые сроки проводят без опасения нагноения раны. При отсроченной операции легче определить размеры необходимой резекции нерва и шов его более прочен, так как спустя три недели после травмы происходит утолщение эпиневрия. После отсроченной операции сшитый нерв помещается среди неизменённых тканей, то есть он в меньшей степени окружается рубцами. Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей чаще всего служат их ранения и опухоли. При нарушении целостности нервных волокон срастание их первичным натяжением исключается. 2.Врожденные паховые грыжи, особенности операции. Особенности операций при ущемленных и скользящих грыжах.
|
