Важность понимания роли человеческого фактораЛЕКЦИЯ 3.6 ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР Вопросы: 1. Важность понимания роли человеческого фактора. 2. Теоретические обоснования роли человеческого фактора в авариях на АЭС 3. Понятие «человеческий фактор» Важность понимания роли человеческого фактора Одним из уроков, который должен быть извлечен из событий, начиная от небольших инцидентов и кончая крупными авариями, является то, что зачастую они явились результатом неправильных действий человека. Это ошибки, которые были совершены во время аварий на АС Чернобыльской и Три-Майл-Айленд. Подобные примеры ошибок человека были выявлены при авариях и на неядерных объектах, это потеря космического корабля Челенджер, опрокидывание парома "Геральд" компании Фри Энтерпрайз, выброс токсичных химических веществ на предприятиях Бхопал и Севесо в Индии, потеря платформы Пайпер Альфа в Северном море. Осознание важности человеческого фактора значительно возросло за последние 10-15 лет в основном благодаря тому факту, что в анализе этих событий ошибки человека определены как один из дополнительных факторов риска возникновения аварий и серьезных инцидентов. Процентное выражение факторов, способствующих отказам систем из-за ошибки персонала, варьируется. Многие аналитики указывали, что оно составляет 50% при эксплуатации на номинальной мощности и 70% при эксплуатации на малой мощности и остановах (останов на ремонт). В основном, в список причин аварий входят ошибки персонала, совершенные при принятии решений. Пробелы в знаниях и небезупречные рассуждения операторов (хотя и понятные) стали причинами действий персонала, которые привели непосредственно к отключению систем, связанных с безопасностью, а так же эксплуатации оборудования, на уровне параметров, выходящих за установленные пределы. Учитывая огромную ответственность человека за безопасность эксплуатируемого оборудования, фиксируя довольно высокий процент его ошибок, не следует ли уменьшить зависимость обеспечения безопасности от человека, а может просто исключить его из системы обеспечения безопасности? Такой взгляд попытались реализовать в Японии и ФРГ после аварий на "Три - Майл - Айленд" и в Чернобыле. В концепциях безопасности этих стран было введено правило, что действия персонала в первые 30 минут после начала инцидента исключаются. На Лондонской конференции по проблемам надежности человека в ядерной энергетике в 1987 году это правило подверглось резкой критике. И на сегодняшний день принято считать, что нельзя преуменьшать роль человеческого фактора в обеспечении безопасности, так как чем серьезнее событие, тем больше требуется участие оперативного персонала в его ликвидации. И еще очень не скоро, а возможно и никогда при решении многих вопросов, автоматика не заменит оперативный персонал. Поэтому для обеспечения безопасности АС с учетом влияния человека необходимо изучать и учитывать особенности его сильных и слабых сторон, с тем, чтобы создавать такие условия на производстве, при которых позитивное влияние человека на безопасность усиливается, а негативное ослабляется.
2. Т еоретические обоснования роли человеческого фактора в авариях на АЭС Анализ причин ошибок людей при определении коренных причин событий и выработке корректирующих действий показал, что аварии не просто случаются, а являются следствием ряда факторов, которые в большинстве своем носят системный характер и лежат в основе ошибок человека. Согласно теории «Домино», нарушение является результатом последовательного влияния пяти факторов. Эти факторы следуют всегда в неизменном и логическом порядке друг за другом, каждый из них зависит от предшествующего ему, как стоящие фигурки домино. Когда происходит отказ первого фактора, то автоматически следует отказ и всех остальных, однако, ликвидация одного фактора из логической цепи, образует пробел, предотвращающий дальнейшее развитие аварии. Последовательность событий, ведущая к нарушению, по теории «Домино», такова:
к Авариям (нарушениям в работе станции) и Материальным убыткам (незначительным, серьезным, катастрофическим). Как показывает опыт, успешная работа персонала зависит от: - квалификации и компетентности - профессионально важных личностных качеств - навыков взаимодействия и работы в команде - совместимости человеческой психики и конструкций и технологии. Постепенно приходят к пониманию того, что технической компетентности, связанной с технологическими процессами, недостаточно для обеспечения работы персонала в соответствии с международными стандартами, необходимо также уделять внимание человеческому фактору способности к общению, умению работать в группе, взаимодействию человек машина, проблемам управления и контроля. 3. Понятие «человеческий факор» Понятие человеческого фактора претерпело в своем развитии существенные изменения. Вначале ЧФ определялся как совокупность всех личных и физических свойств личности, которые могут быть поставлены в связь с происшествием. При такой трактовке ЧФ включает лишь отрицательные качества человека. Наряду с психологическими и физиологическими особенностями оператора, на безопасность влияют также и технические и организационные побудители его опасного поведения. Фактически ошибки человека провоцируются плохой эргономической согласованностью техники с возможностями оператора, с решаемыми им задачами. Они сопровождаются и организационными причинами - ненормальными условиями режимом его работы. В настоящее время понятие ЧФ включает взаимосвязанные профессиональные, психологические, социальные и эрготехнические проблемы. Целью анализа роли человеческого фактора является установление отклонений в характеристиках внутренних и внешних условий деятельности от нормативных значений, то есть, оценка влияния психологической ситуации и эргономических недостатков в организации рабочего места на появление события нарушения и на поступки его участников, а в результате - получение информации о прямых и коренных причинах ошибки человека.
|
Недостатки управления и контроля со стороны администрации (организационные факторы) приводят к возникновению
Коренных причин (фактор взаимодействия и индивидуальные характеристики человека), которые влекут за собой
Непосредственные причины (ошибочные действия, условия, ошибки), приводящие
