Гематурия

Гематурия встречается почти при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей, а при многих из них служит ранним и ведущим проявлением мочевого синдрома. По интенсивности эритроцитурии выделяют микрогематурию и макрогематурию. По характеру и клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и без­болевую, изолированную и сочетанную (с другими проявлениями мочевого синдрома—протеинурией, лейкоцитурией), органическую и не связанную с пораже­нием почек и мочевой системы (например, гипокоагуляционная гематурия, гематурия у спортсменов после тяжелой физической нагрузки). Гипокоагуляционная гематурия осложняет тромбоцитопении острые лейкозы, гемофилию, болезни Верльгофа, Ослера, заболевания печени, развивается при передози­ровке антикоагулянтов. По локализации важно выделять по­чечную гематурию одностороннюю и двустороннюю и гематурию из нижних мочевых путей — постренальную (воспалительные и онкологические заболевания мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры). Почечная гематурия при нефропатиях, так называемая нефрологическая, двусторонняя, чаще безболевая, сочетанная, стойкая; при урологических заболеваниях почек, как правило, односторонняя, чаще болевая, рецидивирующая, изолированная.

Различие в клинических особенностях урологической и нефрологической почечной гематурии объясняется разными механизмами гематурии. При уро­логических заболеваниях почек в одних случаях гематурия вызвана поврежде­нием почечной ткани (конкремент, деструктивное воспаление, опухоль, некроз почечных сосочков, инфаркт почки), в других — почечной венной гипертензией. Нарушение венозного оттока (стеноз почечных вен при нефроптозе, аномалии развития почечных сосудов, тромбоз почечных вен) ведет к венозно-лоханоч-ному рефлюксу с форникальным кровотечением. Гематурия при нефропатиях может быть индуцирована некротизирующим воспалением почечных артерий (так называемый некротизирующий артериит) или почечной внутрисосудистой коагуляцией, нестабильностью (приобретенной или генетической) клубочковой базальной мембраны, или интерстициальным поражением.

Формы и клинические особенности гематурии представлены на схеме

 

Диагностический процесс обследования больного с гематурией разделяется на несколько этапов.

На I этапе необходимо точно установить факт гематурии, что не всегда просто даже при обнаружении мочи кровянистого или «кофейного» цвета.

Экспресс-тесты на гематурию, основанные на псевдопероксидазной активности гемоглобина (бензидиновая проба и др.) не позволяют разграничить эритроцитурию от гемоглобинурии и миоглобинурии. Чтобы отличить макрогематурию от миоглобинурии, гемоглобинурии, меланинурии, уропорфири-нурии, ятрогенных окрашиваний, нередко нужны специальные реактивы. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно клинического анализа мочи, в неясных случаях целесообразней прибегать к количественным методам (пробы Нечипоренко, Каковского—Аддиса) в динамике.

На II этапе следует уточнить клинические особенности гематурии и провоцирующие ее фак­торы. Развитие сочетанной гематурии через 10—20 дней после перенесенной ангины характерно для острого гломерулонефрита. Генетическому нефриту свойственны указания на семейный характер гематурии и нередко глухоты, а лекарственным гематуриям — длительный прием нефротоксичных медикаментов. При наличии рецидивирующей макрогематурии важно выявить сочетается ли она с болями или носит безболевой характер.

Рецидивирующая болевая макрогематурия свойственна нефролитиазу, тромбозу почечных вен, инфаркту почки, некротиче­скому папиллиту, люмбалгически-гематурическому синдрому. Безболевая рецидивирующая макрогематурия осложняет рак по­чечной паренхимы, отдельные формы мезангиальных нефритов, лекарственные поражения почек, характерна для форникальных кровотечений.

На III этапе проводится топическая диагностика гематурии. Для разграничения почечной гематурии и гематурии из нижних мочевых путей используются трехстаканная проба, цистоскопия и внутривенная урография. Если получены убедительные данные, свидетельствующие о почечном генезе гематурии, необхо-димо уточнить является она односторонней или двусторонней. Для этого применяют комплекс диагностических методов (цисто­скопия, реносцинтиграфия, ультразвуковое сканирование, ан­гиография, флебография, ретроградная пиелография, компьютер­ная томография). Особенно сложна диагностика тромбоза по­чечных вен—одной из частых причин односторонней почечной гематурии. При обнаружении двусторонней почечной гематурии в первую очередь необходимо исключить вторичные гематурические гломерулонефриты при системных заболеваниях (при геморрагическом васкулите, узелковом периартериите, гемолитико-уремическом синдроме, системной красной волчанке, затяжном септическом эндокардите). Двусторонняя гематурия без признаков системного заболевания свойственна острому гломерулонефриту, хроническим гломерулонефритам (генетическим и приобретенным), хроническим интерстициальным нефритам, туберкулезу почки.

Сочетание макрогематурии с протеинурией (умеренной, реже значительной) и с остро развивающейся артериальной гипертензией и отеками свойственно так называемому остронефритическому синдрому, который наблюдается при остром гломерулонефрите и при обострении хронического гломерулонефрита (чаще мезангиопролиферативного нефрита). При этом моча имеет вид «мясных помоев» или «кофейный» цвет. Однако макрогематурия и тяжелый гипертонический синдром не являются обязательными признаками «современного» острого гломерулонефрита. Примерно у 1/3 больных это заболевание протекает малосимптомно, атипично.

Сочетание массивной гематурии со значительной протеинурией, с легочными кровотечениями и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью характерно для синдрома Гудсчера— нефрита, связанного с выработкой антител против легочной ткани и базальной мембраны почечных клубочков.

Частой причиной изолированной гематурии, рецидивирующей на фоне фарингита, считается IgА-нефропатия — болезнь Берже. Течение IgА -нефропатии хроническое, доброкачественное.

Сочетание изолированной микрогематурии (или микрогематурии с умеренной протеинурией) с поражением слуха (реже. зрения и костной системы) свойственно синдрому Альпорта— наиболее часто встречающейся форме генетического нефрита.

Лекарственные гематурии составляют большую группу нефропатий. В основе их патогенеза лежит прямое токсическое тубулоинтерстициальное повреждение или развитие хрониче­ского интерстициального нефрита. Причиной лекарственных гематурии могут быть самые разнообразные медикаменты, чаще всего сульфаниламиды, аминогликозидные антибиотики, анальгетики, пиразолидоновые производные, соли лития.

Таким образом, для дифференциальной диагностики гематурий необходимо ориентироваться в большом количестве нозо­логических форм: урологических и онкологических болезнях, собственно нефропатиях и системных заболеваниях.

 

 

'