Протеинурии.

За сутки через почечные клубочки фильтруется 30-50 г белка. В конечную мочу попадает незначительное количество его, которое не выявляется обычными методами. Принято считать, что в моче здорового человека белка не содержится. Появление его в моче называется протеинурией.

Протеинурии возникают при фильтрации белка из крови в почке или присоединении белка к моче в мочевыводящих путях.

В зависимости от причины, вызывающей протеинурию, различают ренальную (почечную) или экстраренальную (внепочечную) протеинурию.

Ренальные протеинурии делят на:

1. органические

2. функциональные

Среди органических протеинурий по механизму происхождения условно выделяют:

- клубочковую (возникает при повышении проницаемости почечного фильтра). Проницаемость почечного фильтра увеличивается при гломерулонефритах, инфекционных и токсических поражениях паренхимы почек и при других патологических состояниях – недостаточности кровоснабжения почек (декомпенсация сердечной деятельности).

- канальцевую (возникает при снижении реабсорбции белка в почечных канальцах). Нарушение реабсорбции чаще всего связано с повреждением эпителия канальцев (амилоидоз).

Патологическая почечная протеинурия является одним из наиболее важных признаков органического поражения клубочкового аппарата и почечных канальцев. Наиболее частыми причинами патологической почечной протеинурии являются:

1. острый и хронический гломерулонефрит;

2. острый и хронический пиелонефрит;

3. нефропатия беременных;

4. застойная недостаточность крвообращения;

5. амилоидоз почек;

6. туберкулез почек;

7. гипертоническая болезнь;

8. системные заболевания соединительной ткани с поражением почек;

9. геморрагический васкулит;

10. выраженная анемия;

11. анафилактический шок и другие причины.

Особенно значительной протеинурия бывает при нефротическом синдроме, когда концентрация белка в моче достигает 3–10 г/л. Следует помнить также, что у больных с заболеваниями почек протеинурия усиливается при: 1) выполнении физической нагрузки; 2) длительном нахождении в вертикальном положении; 3) охлаждении тела.

 

Ренальные функциональные протеинурии являются временными и могут встречаться при некоторых физиологических состояниях: усиленной мышечной работе, переохлаждении, у новорожденных в первые дни жизни.

Функциональная почечная протеинурия обусловлена временным преходящим увеличением фильтрации белков сыворотки крови в ответ на сильные внешние раздражения (необычные статические и динамические нагрузки, повышенная мышечная работа, лихорадка, интоксикация) и не связана с поражением почек и мочевыводящих путей. Полагают, что функциональная протеинурия вызвана замедлением почечного кровообращения или преходящим нарушением проницаемости клубочковых капилляров в результате вторичного токсико-инфекционного поражения (О. Шюк).

Следует помнить о нескольких наиболее распространенных вариантах функциональной почечной протеинурии:

1. Ортостатическая (юношеская) протеинурия выявляется у здоровых молодых лиц астенического телосложения с лордозом поясничного отдела позвоночника. Она появляется при длительном нахождении в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном положении.

2. Рабочая (маршевая) протеинурия, появляющаяся после тяжелой физической нагрузки.

3. Лихорадочная протеинурия, возникающая при различных заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела. Такая протеинурия исчезает после нормализации температуры.

4. Алиментарная протеинурия (после обильной белковой пищи).

5. Пальпаторная протеинурия (после продолжительной пальпации почек).

6. Эмоциональная протеинурия — при значительном психоэмоциональном напряжении.

Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Тем не менее во всех случаях обнаружения белка в моче необходимо тщательное обследование больного для исключения органических заболеваний почек, сопровождающихся патологической протеинурией.

 

Экстраренальные протеинурии возникают при поражениях мочевыводящих путей и половых органов, откуда в мочу попадает воспалительная жидкость, и наблюдаются при циститах, уретритах, кольпитах и т. д.

 

Дифференциальная диагностика протеинурий производится с помощью микроскопии мочевых осадков и количественного определения форменных элементов. Почечные протеинурии определяют по наличию в осадке мочи почечного эпителия, восковидных, зернистых и гиалиновых цилиндров.

Выделяющийся белок представляет собой смесь альбумина с глобулинами, а иногда и с фибриногеном.

Величина протеинурии не всегда отражает тяжесть поражения почечных клубочков. Иногда острый гломерулонефрит, протекающий с высокой протеинурией, может быстро закончиться выздоровлением, а хронически протекающий нефрит с низким содержанием белка, наоборот может иметь длительное лечение.

Снижение протеинурии при остром нефрите является в большинстве случаев благоприятным признаком, а при хронических процессах подобное снижение может говорить об ухудшении процесса. В итоге это может привести к функциональной недостаточности почек в связи с уменьшением их фильтрационной способности из-за гибели большого количества почечных клубочков.

 

Селективность протеинурии — это способность клубочкового фильтра пропускать молекулы белка плазмы в зависимости от его молекулярной массы.

При умеренном повреждении фильтрующей мембраны в моче преобладают низкомолекулярные белки (альбумины), тогда как белки с большой молекулярной массой (глобулины и др.) составляют небольшое количество. В этих случаях говорят о высокой селективности (избирательности) протеинурии.

Наоборот, при тяжелых поражениях почек селективность протеинурии снижается, и в моче появляются крупномолекулярные белки (например g-глобулины. В этих случаях качественный состав белков мочи приближается к белковому составу плазмы.

Таким образом, низкая селективность протеинурии свидетельствует о более тяжелом поражении клубочковых капилляров.

 

Протеинурии

Ренальные Экстраренальные

Органические Функциональные

Клубочковая Канальцевая

 

Схема классификации протеинурии.