ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕОстрый панкреатит — одно из наиболее тяжёлых заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью. КЛАССИФИКАЦИЯ В России обычно используют классификацию, предложенную Шалимовым (1971). • Острый интерстициальный панкреатит (отёк). • Острый геморрагический панкреатит. • Острый панкреонекроз. • Острый гнойный панкреатит. • Острый холецистопанкреатит. • Хронический панкреатит. В США (Атланта) в 1992 г. была предложена новая классификация острого панкреатита. • Острый панкреатит. ♦ Лёгкая форма протекает с минимальными нарушениями функции органов и легко купируется. Основными морфологическими особенностями этой формы являются макроскопически — интерстициальный отек, микроскопически — пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцитами (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани. ♦ Тяжёлая форма (развивается в 20-25% случаев) — острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние — панкреатическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Макроскопически — обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровождающиеся образованием мутного геморрагического выпота в брюшной полости. Микроскопически — бляшки или сливные зоны некроза паренхимы поджелудочной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк- Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 269 реатических протоков. Важной особенностью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выраженные явления воспаления. • Острое скопление жидкости — скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими ферментами (без тенденции к образованию грануляций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости происходит редко (2,7%), в основном при развитии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе. • Панкреонекроз — диффузная или ограниченная область нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, обычно с сопутствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляется поражением паренхиматозной сети капилляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.
♦ Стерильный панкреонекроз. ♦ Инфицированный панкреонекроз — распространённое гнойно-некротическое поражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенными микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет сомнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недостаточность, нарушение свертываемости крови). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бактериальной обсеменённости.
• Панкреатическая ложная киста — отграниченное псевдокапсулой скопление панкреатического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникающее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания. • Панкреатический абсцесс — ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внутри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления некротических тканей или вторичного инфицирования ложной кисты. Чаще возникает в относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший прогноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была подтверждена клинически: она имеет как терапевтическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый панкреатит рассматривают как асептическое воспаление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ При остром деструктивном панкреатите производят следующие оперативные вмешательства (во внимание не принимают диагностическую лапаротомию). • Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше). • Лапаротомия с дренированием поджелудоч- ной железы через люмботомию. • Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки: ♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наружное дренирование внепечёночных жёлчных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия); ♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре. • Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу- хим швом брюшной полости. • Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия. • Резекция поджелудочной железы.
|
