ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕДОСТУПЫ К ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ При операциях на предстательной железе используют следующие доступы: • Надлобковый чреспузырный (по Фуллеру и Фрейеру). • Позадилобковый внепузырный. • Подпузырный (по Милли). • Промежностный. • Ишиоректальный. • Трансректальный. • Трансуретральный. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Наибольшее распространение получили следующие методы аденомэктомии (рис. 14-17): • Чреспузырная аденомэктомия, производимая вслепую и под визуальным контролем. • Промежностная аденомэктомия. • Позадилобковая внепузырная аденомэктомия. • Трансуретральная резекция аденомы проста- ты, производимая одно- и двухмоментно, вслепую и под визуальным контролем. ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ «ВСЛЕПУЮ» Разработку чреспузырной аденомэктомии связывают с именами Фуллера (1895,), Фрейера (1901), СП. Фёдорова (1908). К преимуществам данного вида оперативного лечения относят возможность его выполнения при любом типе роста и размерах доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Техника. Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. В мочевой пузырь устанав- Оперативная хирургия органов таза и промежности ■> 371
Рис. 14-17. Хирургические доступы к предстательной железе. 1 — промежностный, 2 — позадилобковый, 3 — чреспузырный, 4 — ишиоректальный, 5 —трансректальный, 6 — траисуретральный. (Из: Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1970. — Т. 2.) ливают постоянный катетер и после промывания мочевого пузыря проводят разрез длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку, рассекая при этом кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (как при высоком сечении мочевого пузыря, см. «Цистотомия или высокое сечение мочевого пузыря»). Тупо раздвигают мышцы, разрезают поперечную фасцию и отслаивают кверху предбрюшинную клетчатку вместе с переходной складкой брюшины. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают в продольном направлении. Указательный палец левой руки вводят в прямую кишку и поддают им предстательную железу кверху. Указательный палец правой руки вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают предстательную железу. На 0,5 см от мочеиспускательного канала надсекают циркулярно слизистую оболочку и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой (рис. 14-18),осуществляя вылущивание аденомы. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляют временным тампонированием ложа на 5—7 мин марлевым тампоном, смочен- ным в 4% растворе формалина, 10% растворе спирта, перекиси водорода или растворе ами-нокапроновой кислоты. Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевой пузырь устанавливают постоянный баллонный катетер, а его переднюю стенку ушивают наглухо. Умеренное и выраженное кровотечение останавливают с помощью постоянных или съёмных гемостатических швов. Предложено несколько вариантов постоянных гемостатических швов на ложе предстательной железы: в зоне шейки мочевого пузыря спереди от катетера, ведённого в мочеиспускательный канал (глубокий кисетный шов, формируемый вокруг введённого в мочевой пузырь катетера Фолея); глубокие швы, накладываемые на края капсулы и слизистой оболочки мочевого пузыря (глубокие поперечные кетгутовые швы 8-образной формы). Важным этапом чреспузырной аденомэкто-мии считают дренирование и ушивание стенки мочевого пузыря. Обычно мочевой пузырь дренируют с помощью трехходового катетера Фолея, через него в течение первых суток после аденомэктомии орошают мочевой пузырь антисептическими растворами, что предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок. Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют надлобковый дренаж (рис. 14-19). Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при чреспузырной аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны. ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ, ПРОИЗВОДИМАЯ ПОД ВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ Чреспузырная аденомэктомия, производимая под визуальным контролем, благодаря более широкому доступу к дну мочевого пузыря позволяет сравнительно легко устранить кровотечение из ложа удалённой предстательной железы, произвести пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря, подтянуть к шейке мочевого пузыря перепончатую часть мочеиспускательного канала и подшить её к краям простатического ложа. Техника. После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получают хороший доступ к его шейке (рис. 14-20). Циркулярным разрезом рассека- 372 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14
Рис. 14-18. Этапы чреспузырной аденомэктомии (а-ж). (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — Л., 1986.)
Рис. 14-19. Чреспузырная аденом-эктомия «вслепую»,а — рана передней брюшной стенки ушита до дренажей, б — в предпузырное пространство введены дренажные трубки. (Из: ЧухриенкоД.П., ЛюлькоА.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) Оперативная хирургия органов таза и промежности ■> 373
Рис. 14-20. Аденомэктомия, производимая под визуальным контролем,а — рана мочевого пузыря расширена, пунктиром показан разрез слизистой оболочки мочевого пузыря, б — кончик указательного пальца введен в слой между аденомой и хирургической капсулой, в— вылущивание аденомы, г— швы на ложе предстательной железы. (Из: Чухриенко Д.П., ПюлькоА.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) ют слизистую оболочку мочевого пузыря и капсулу предстательной железы. Указательным пальцем левой руки, введённым в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введённым в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через мочеиспускательный канал вводят резиновый катетер и в ложе предстательной железы ушивают мягкие ткани. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двухрядным швом наглухо. В пред- пузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку. ПРОМЕЖНОСТНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ В настоящее время данная операция имеет лишь историческое значение, её выполняют в единичных случаях при наличии специальных показаний. До последнего времени основным показанием к промежностной аденом-эктомии считали невозможность выполнения 374 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14 чреспузырной или позадилобковой аденомэк-томии. ПОЗАДИЛОБКОВАЯ ВНЕПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ Операция разработана А. Т. Лидским в 1923 г. Эта операция показана при неосложнённых формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы и при большом объёме ги-перплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно. Достоинством операции считают отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Техника. В мочеиспускательный канал предварительно вводят катетер. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассекают поперечную фасцию и попадают в предпу-зырное клетчаточное пространство. Здесь путём надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря (см. рис. 14-17;2). Скользя по ней вниз, тупо разделяют рыхлую клетчатку и попадают на верхние края лобково-предстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют её от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают. ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Для проведения трансуретральной резекции существуют специальные оптические инструменты. После введения резектоскопа в мочевой пузырь под визуальным контролем проводят электродом разрез таким образом, чтобы получилось клиновидное иссечение выступа- ющей в пузырь аденомы. В последней делают жёлоб, начиная от верхнего её края до семенного бугорка. Количество сеансов электрорезекции зависит в основном от состояния больного и местных анатомических изменений. Обычно резекцию производят за один сеанс, иногда — за несколько. Среди зарубежных хирургов широкое распространение получил метод электрорезекции (электрокоагуляции током высокой частоты). Операцию производят с использованием резектоскопа трансуретрально или чреспузырно. Петлёй резектоскопа последовательно срезают ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей предстательной железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без повреждения треугольника, шейки или стенки мочевого пузыря). Резецированные кусочки ткани прилипают к петле или их удаляют путём промывания. К концу резекции между задней частью мочеиспускательного канала и треугольником мочевого пузыря не должно остаться выступающей в просвет мочевого пузыря аде-номатозной ткани.
|
