ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ

Геморроем называют варикозное расшире­ние венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки в области геморроидальной зоны, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями.

• Расширение нижней части прямокишечного сплетения и тромбофлебит в зоне заднеп­роходных столбов ниже прямокишечно-зад­непроходной линии называют наружным геморроем. При этом геморроидальные узлы (шишки) выступают из просвета заднего прохода (рис. 14-63). Наружный геморрой обычно представлен в виде различных по форме и размерам заднепроходных бахро­мок или в виде наружных геморроидальных узлов, располагающихся на границе слизи­стой и кожной частей заднего прохода.

• Внутренним геморроем называют расшире­ние и тромбофлебит верхней части прямо­кишечного сплетения выше зубчатой линии (рис. 14-64).

Главными этиологическими факторами раз­вития геморроя считают отсутствие клапанно­го аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку и наследствен­ную предрасположенность. Варикозное расши­рение венозных сплетений прямой кишки, со­провождаемое кровотечением из них, может

408 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14

Рис. 14-63. Наружный геморрой в виде различных по форме и размерам заднепроходных бахромок. (Из: Ры­жих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)

Рис. 14-64. Внешний вид внутренних геморроидальных узлов. (Из: Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)

развиваться также при портальной гипертен-зии. Развитие псевдогеморроя при портальной гипертензии связано с анатомическими осо­бенностями оттока венозной крови из прямой кишки (см. раздел «Кровоснабжение прямой кишки» в главе 13).

Наличие геморроидальных узлов ещё не расценивают как показание к оперативному вмешательству. Абсолютное показание к опе-

рации — острый тромбоз геморроидальных узлов.

Радикальной геморроидэктомии подлежит около 30% больных. В остальных случаях впол­не можно ограничиться консервативным ле­чением. Успех консервативной терапии колеб­лется в очень широких пределах: стойкое клиническое выздоровление отмечено у 8,7-51% больных, рецидивы в сроки до 3 лет — у 30-100% больных.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

На сегодняшний день предложено более 250 методов оперативного лечения геморроя. Ус­ловно их можно разделить на три основные группы: перевязка геморроидальных узлов, иссечение узлов, пластические операции.

• К наиболее многочисленной, 1-й группе, относятся различные модификации перевяз­ки внутренних геморроидальных узлов с от­дельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и мо­дифицировал А.Н. Рыжих, представивший в своих трудах наибольший опыт операций данным методом.

• Ко 2-й группе относятся различные вариан­ты операций, разработанные А.В. Мартыно­вым, — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран зад­непроходного канала.

• К 3-й группе относится опасная, дающая
много ближайших и отдалённых осложне­
ний «сверхрадикальная» операция кругово­
го иссечения слизистой оболочки прямой
кишки по методу Уайтхеда.
Оперативное лечение геморроя можно про­
водить только при отсутствии воспаления и отё­
ка в области удаляемых геморроидальных узлов.
Исключение составляют остро затромбировав-
шиеся, выпавшие и причиняющие сильные боли
геморроидальные узлы. В этих случаях рекомен­
дуют под местным обезболиванием провести
разрез слизистой оболочки над узлами и удалить
тромбированный сгусток.

Практически все операции геморроидэкто­мии направлены на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных соот­ветственно 3, 7 и 11 часам в области геморро­идальной зоны (в данных областях располо­жены наиболее крупные клубки вен). Впервые

Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 409

операцию геморроидэктомии выполнил Майлс в 1917 г. Основными моментами его операции были дивульсия заднепроходного канала, ли-гирование и пересечение трёх основных гемор­роидальных узлов.

Операция Миллигана-Моргана

В 1927 г. Миллиган и Морган разработали геморроидэктомию снаружи внутрь, акценти­ровав основное внимание на лигировании и иссечении геморроидальных узлов, располо­женных соответственно 3, 7 и 11 часам.

Техника. Производят дивульсию заднепро­ходного канала. Задний проход растягивают в трёх симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек (рис. 14-65).

Геморроидальные узлы поочередно оттяги­вают кверху (рис. 14-66, а), надсекают слизис­тую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь (рис. 14-66, б, в), прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают (рис. 14-66, г). Три раневые поверхности оставляют открытыми (рис. 14-66, д), они заживают вторичным на­тяжением.

Геморроидэктомия по Рыжих

Рис. 14-65. Основные внутренние геморроидальные узлы, проецирующиеся на 3,7 и 11 часах.(Из: Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. — М., 1984.)

Одна из наиболее распространённых моди­фикаций иссечения геморроидальных узлов

принадлежит А.Н. Рыжих. Суть данной опе­рации заключается в следующем: после дивуль-сии заднепроходного канала указательными пальцами геморроидальные узлы захватывают геморроидальным зажимом, надсекают слизи­стую оболочку вокруг их шейки, прошивают шёлком (рис. 14-67, а), перевязывают и отсе­кают (рис. 14-67, б).