ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКАВ консервативном лечении переломов позвоночника достигнуты значительные успехи, особенно в связи с применением активной гимнастики по тщательно разработанной системе. Подавляющее большинство нейрохирургов и невропатологов высказываются в пользу раннего оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Устранение деформаций позвоночника и сдавления спинного мозга способствует улучшению его кровоснабжения, улучшает либо полностью восстанавливает циркуляцию ликвора, устраняет раздражение различных отделов центральной нервной системы. Тем самым создаются условия для ликвидации явлений спинального шока, уменьшения и обратного развития отёка-набухания мозга и восстановления функции на основе сохранившихся участков спинного мозга и включения механизмов компенсации и адаптации.
Рис. 15-23. Костно-пластическая фиксация позвоночника при сколиозах по Чаплину, а — надостистые и межостистые связки разрезают. С остистых отростков снимают долотом кортикальные пластинки вместе с мышцами и оттягивают их в стороны, затем так же скелетируют дужки, образуя глубокое костное ложе; б — производят артродез в поясничном отделе путём снятия суставного хряща. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л., 1976.) Как показали исследования Остерхолма (1974), через 30 мин после повреждения спинного мозга наблюдают незначительное число мелких кровоизлияний в серое вещество спинного мозга, прогрессивно увеличивающихся в размере и через 2 ч составляющих 23% повреждённого участка. Через 1 сут приблизительно на 70% серого вещества отмечаются кровоизлияния. Эти данные позволяют обосновать тезис о неотложности оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что наиболее полное восстановление функций спинного мозга можно ожидать при хирургических вмешательствах, проведённых в сроки до 4—6 ч после травмы с применением локальной гипотермии во время операции и после неё. Главная цель раннего оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу закрытого перелома или переломовывиха позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, — устранение сдавления мозга и тем самым обеспечение благоприятных условий для восстановления его функций. При выборе плана оперативного вмешательства очень важно учитывать характер повреждения позвоночника и спинного мозга, стабильность или нестабильность травмы позвоночника. Всякое нестабильное повреждение должно предусматривать стабилизацию позвоночника. 442 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 15 Оперативное лечение имеет сравнительно ограниченные показания. Среди хирургических методов лечения повреждений позвоночника и спинного мозга наибольшее распространение получили: • фиксация (метод скелетного вытяжения); • ламинэктомия; • комплексное хирургическое лечение, включающее ламинэктомию, открытое вправление и фиксацию (по показаниям). Показания. Прогрессирующая деформация, обширность разрушения тела позвонка при одновременном переломе дужки. Метод Холдсуорта Холдсуорт (1965) широко рекомендовал скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Систему скелетного вытяжения с целью фиксации налаживают перед каждой операцией (при этом больной лежит на спине). С налаженной системой скелетного вытяжения больного поворачивают на бок. Оперативное вмешательство производят с вытяжением, используя небольшой груз. Фиксирующее вытяжение — мера профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств. В основе патогенеза этих расстройств лежит острая недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга, обусловленная компрессией либо спазмом позвоночных артерий, усугубляющимися при неосторожных движениях головы. Возможно, при этом происходит сдав-ление единственной функционирующей позвоночной артерии. Меньшее значение имеет травма позвоночной артерии отломком кости. После проведения всех этапов оперативного вмешательства скелетное вытяжение снимают (если операция завершилась вправлением вывиха и применением одного из методов фиксации). Лишь в тех случаях, когда по разным причинам открытая фиксация не произведена, скелетное вытяжение сохраняют в течение 6 нед после операции. Метод открытого вправления и внутренней фиксации позвоночника рекомендуют при нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков. Отрицательная сторона этой методики — игнорирование всех патофизиологических и патоморфологических изменений, происходящих в спинномозговом канале. Все стремления хирурга направлены на восстановление формы и положения позвоночника и проведение фиксации, но если по каким-либо мотивам производят ламинэктомию, то осуществляют её после фиксирующего позвоночник этапа операции, что тактически неверно. Фиксация позвоночника после открытого вправления вывихов и переломовывихов — относительно новый метод лечения нестабильных переломов. По мнению ЯЛ. Цивьяна (1968), наиболее надёжным методом (гарантирующим стабильность позвоночника) следует считать одномоментное создание жёсткого крепления металлоконструкцией или проволочным швом в сочетании с задним или передним спондилодезом. Опыт применения заднего спондилодеза с помощью костных гомотрансплантатов, предпринимаемого после открытой репозиции, показывает, что нет необходимости прибегать к переднему спондилодезу и дополнительному использованию жёсткого крепления металлоконструкциями. Надёжной фиксации можно достичь самим способом крепления гомотрансплантатов, укладываемых на скелетированные дужки по обеим сторонам от остистых отростков. Трансплантаты фиксируют к остистым отросткам выше и ниже места ламинэктомии капроновой лентой либо проволокой. В дальнейшем (после вживления трансплантатов) возникает костный блок. Спорен тезис о необходимости фиксации позвоночника, стабильность которого нарушена в процессе ламинэктомии. В таких случаях, как и при стабильных повреждениях позвоночника, фиксация не обязательна. Опыт нейрохирургов последних лет убеждает в том, что при вывихах и переломовывихах шейного отдела позвоночника, не осложнённых расстройствами ликвородинамики, методом выбора должны быть ламинэктомия, открытое вправление и внутренняя фиксация позвоночника одним из известных способов. Подобной тактики следует придерживаться также при вывихах и переломовывихах шейного отдела позвоночника, не осложнённых неврологическими расстройствами. Проведение открытого вправления и внутренней фиксации позволяет уже скоро поворачивать больного в постели, упрощает уход за больным и сокращает сроки лечения.
|
