Плечевое сплетение.

Плечевое сплетение, plexus brachiаlis (рис. 5), образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов.

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы выходят из межлестничного промежутка и выделяются в большой надключичной ямке как надключичная часть, pars supraclavicularis, а ниже уровня ключицы – как подключичная часть, pars infraclaviculаris. Стволы делятся и формируют три пучка, fasciculi, которые в подмышечной ямке окружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны – медиальный пучок, fasciculus medialis, с латеральной — латеральный пучок, fasciculus lateralis, и позади артерии — задний пучок, fasciculus posterior.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность.

 

 

Рис. 5. Плечевое сплетение.

1— n. phrenicus; 2— n. subclаvius; 3 — n. dorsаlis scapulae; 4 — n. thorаcicus longus; 5 — n. pectoralis medialis; 6 — n. pectoralis lateralis; 7 — n. suprascapulаris, 8 – truncus inferior, 9 – truncus medius, 10 – truncus superior; 11 — fasc. medialis; 12 — fasc. posterior, 13 — fasc. lateralis.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной нерв, латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв.

1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsаlis scapulae, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, n. thorаcicus longus, спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы и иннервирует её.

3. Подключичный нерв, n. subclаvius, направляется к подключичной мышце впереди подключичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, n. suprascapulаris, проходит в вырезке лопатки в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточный нерв, n. subscapulаris, идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервируя её и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsаlis, вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7.Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут вперед и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах.

8. Подмышечный нерв, n. axillaris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. Проходит через четырехстороннее отверстие вместе с задней огибающей плечевую кость артерией, ложится под дельтовидную мышцу, иннервируя её и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний латеральный кожный, нерв плеча, n. cutaneus brаchii lateralis superior, иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность дельтовидной мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutаneus, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, располагается на плече между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, выходит в латеральную локтевую борозду.

Иннервирует мышцы передней группы плеча мышечными ветвями, rr. musculаres, и капсулу локтевого сустава.

Затем спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, n. cutаneus antebrachii lateralis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

2. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutаneus brаchii medialis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiаles.

3. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutаneus antebrаchii medialis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. На середине плеча выходит из-под фасции и под кожей спускается на предплечье, где иннервирует кожу его переднемедиальной поверхности.

4. Срединный нерв, n. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения — латерального и медиального на передней поверхности подмышечной артерии. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. На плече ветвей не дает.

В локтевой ямке отдает ветви к локтевому суставу.

На предплечье ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь. На предплечье иннервирует rr. musculаres, все мышцы передней поверхности предплечья кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, иннервирующий глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава.

На ладонь нерв проходит через канал запястья и делится на конечные ветви. На кисти иннервирует короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца.

До входа в канал запястья срединный нерв отдает небольшую ладонную ветвь срединного нерва, r. palmaris n. mediаni, которая иннервирует кожу передней поверхности в области лучезапястного сустава, кожу возвышения большого пальца и на середине ладони.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitаles palmares communes, вдоль первого, второго, третьего межпястных промежутков, иннервирует первую и вторую червеобразные мышцы

Собственные ладонные пальцевые нервы nn. digitаles palmares proprii, дают кожные ветви, идущие вдоль обеих сторон большого пальца и лучевой стороны указательного пальца, а также вдоль обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев и к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев(рис. 6).

Срединный нерв иннервирует также суставы запястья и первых четырех пальцев.

5. Локтевой нерв, n. ulnаris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения. Вначале располагается рядом со срединным нервом и плечевой артерией, на середине плеча уходит медиально и назад, располагается в задней локтевой борозде. На плече ветвей не дает. Далее переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию.

На предплечье иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculаres, а также локтевой сустав.

В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, r. dorsаlis n. ulnаris, на заднюю поверхность предплечья, на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а затем на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitаles dorsales, которые иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

На ладонь нерв продолжается в виде ладонной ветви локтевого нерва, r. palmaris n. ulnаris, через щель в медиальной части retinaculum flexorum. Делится на:

1) поверхностную ветвь, r. superficiаlis, которая иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, делящийся на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу лучевого края V и локтевого края IV пальцев (рис. 6).

2) и глубокую ветвь, r. profundus. сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую артериальную ладонную дугу, иннервирует все мышцы гипотенара, тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

6. Лучевой нерв, n. radiаlis начинается от заднего пучка плечевого сплетения.

В подмышечной ямке от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча, n. cutаneus brаchii posterior, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.

Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв проходит в плечемышечном канале, огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной его стороне. В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, n. cutаneus antebrаchii posterior, который иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.

На предплечье (на уровне локтевого сустава) нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

1) Поверхностная ветвь, r. superficiаlis, идет на предплечье в лучевой борозде. В нижней трети предплечья переходит на тыл предплечья. На 4—5 см выше шиловидного отростка лучевой кости отдает ветви к коже тыльной и латеральной сторон основания большого пальца, затем делится на пять тыльных пальцевых нервов, nn. digitаles dorsales, к коже большого пальца с обеих сторон, коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной фаланги (рис. 6).

2) Глубокая ветвь, r. profundus, идет в толщу мышцы-супинатора, затем огибает шейку лучевой кости и иннервирует все мышцы на задней поверхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, n. interosseus posterior, иннервирующий рядом расположенные мышцы.

 

 

 

Рис. 6. Области иннервации кожи кисти локтевым (U), срединным (М) и лучевым (R) нервами.