ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ ЧАСТОТУ ВЫДЕЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

• Staphylococcus aureus — сахарный диабет, кома, ЧМТ, почечная недоста­точность, длительная госпитализация, предшествующая антибактериаль­ная терапия (метициллин-резистентные штаммы).

• Haemophilus influenzae — ХОЗЛ, госпитализация менее 1 недели.

• Pseudomonas aeruginosa — длительная ИВЛ, длительная госпитализация, лечение кортикостероидами, предшествующая антибактериальная тера­пия, бронхоэктазы.

• Acinetobacter spp. — предшествующая антибактериальная терапия, дли­тельная госпитализация.

• Klebsiella pneumoniae — алкоголизм, мужской пол, пожилой возраст.

• Legionella spp. — злокачественные опухоли, почечная недостаточность, нейтропения, лечение кортикостероидами или цитостатиками.

• Анаэробы — аспирация, недавние торакоабдоминальные операции.

 

Диагностика НПивл

Диагностика является одним из сложных аспектов проблемы нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей. Традиционные клинические критерии (ослабление дыхания, хрипы, лихорадка, гнойный характер мокро­ты, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, появление новых или персистенция старых инфильтратов на рентгенограмме) вполне удовлетворяют требо­ваниям к диагностике НП у больных вне ИВЛ. Однако, как свидетельствуют литературные данные (Brun-Buisson С. et al., 1995) и наш собственный опыт, вышеперечисленные диагностические критерии и недостаточно чувствитель­ны, и недостаточно специфичны у пациентов во время ИВЛ.

Анализ литературных данных и собственный опыт позволили нам сформу­лировать следующие диагностические критерии НПивл:

 

Клинические - гнойный характер мокроты

- лихорадка >38С или гипотермия <36 С

Клинико-лабораторные - лейкоцитоз >11000/мл

Лейкопения <4000/мл

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево
(>20% палочкоядерных или любое количество юных форм)

Функциональные - респираторный индекс PaО2/Fi02<300

Рентгенологические - прогрессирующие или персистирующие инфильтраты;

Быстрая кавитация в инфильтрате

Вышеназванные признаки удобно оценивать в совокупности, с использо­ванием Шкалы диагностики и оценки тяжести пневмонии.

Таблица 6

ШКАЛА ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ (Шкала ДОП)

Показатель	Значения	Баллы
Температура тела,	36,0-37,9 38,0-39,0 <36,0 или >39,0	= 0 =1 =2
Количество лейкоцитов, *1000/мл	4,0-10,9 11,0-17,0, или >20 палочкоядерных форм >17,0 или присутствие любого количества юных форм	=0 =1 =2
Бронхиальная секреция	+/- + ++	= 0 = 1 =2
Респираторный индекс Pa02/Fi02	>300 300-226 225-151 <150	= 0 = 1 =2 = 3
Инфильтраты легких (рентгенография) '	Отсутствие Локальные, отграниченные Сливные, двусторонние, с абсцедированием	= 0 =1 = 2

 

Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести заболевания,
8-9 — тяжелой пневмонии,
10 и более баллов — крайне тяжелой НПивл.
Высокий балл по Шкале ДОП можно рассматривать как фактор неблагоприятного прогноза при НПивл.

 

 

Этиотропное лечение НПивл

Своевременное назначение эффективных антибактериальных препаратов — важнейшее условие успешного излечения НПивл. В то же время, ретроспек­тивный анализ нашего собственного материала и исследования зарубежных авторов (Sole ViolanJ. et al., 1998) показали, что до 40% всех схем антибакте­риальной терапии, первоначально назначаемых пациентам с НПивл в качест­ве эмпирического лечения, оказываются неадекватными.
Летальность паци­ентов, получающих неадекватную антибиотикотерапию, возрастает в 2-3 раза.

На основании данных литературы и собственного опыта мы выделили следующие причины неэффективности антибактериальной терапии НПивл:

• несанированный очаг хирургической инфекции;

• тяжесть состояния больного (APACHE II>25);

• высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПивл.

• персистенция проблемных возбудителей;

• развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы Candida, Clostridium difficile);

• позднее начало адекватной антибактериальной терапии;

• недостаточная биодоступность препаратов (плохая пенетрация в респираторную систему);

• несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями).

Среди причин неэффективности антибактериальной терапии НПивл на первом месте назван несанированный очаг хирургической инфекции. Это, прежде всего, интраабдоминальные очаги, играющие значительную роль в развитии и поддержании нозокомиальной легочной инфекции. Только адекватная хирургическая санация гнойно-воспалительных очагов в брюшной полости способна разорвать порочные круги, объединяющие абдоминальный сепсис и его ситуационную спутницу — нозокомиальную пневмонию.

Неэффективными для антибиотикотерапии НПивл в подавляющем большинстве случаев оказались полусинтетические пенициллины, гентамицин хлорамфеникол и цефалоспорины I поколения. Это связано с их фармакодинамическими (высокая резистентность возбудителей к этим антибиотикам) и фармакокинетическими характеристиками (плохое проникновение препаратов в секрет ТБД). Почти столь же малоэффективной оказалась и комбинации гентамицина с оксациллином, цефалоспоринами I поколения и линкомицином. Таким образом, терапия НПивл у хирургических больных этими препаратами должна быть признана неэффективной.

 

Данные микробиологических наблюдений и клинический опыт позволили нам сформулировать рекомендации по оптимизации антибактериального ле­чения НПивл.

1. Начинать антибактериальную терапию НПивл, следует как можно рань­ше, при появлении первых признаков легочной инфекции. В случае развития НПивл на фоне применения тех или иных антибиотиков следует менять ре­жим антибактериальной терапии на эффективные препараты.

2. На первом этапе лечения НПивл, до выделения возбудителя, антибакте­риальная терапия должна быть эмпирической. При выборе эмпирического ле­чения должны учитываться: тяжесть пневмонии, срок ее манифестации, нали­чие факторов, повышающих риск этиологической роли определенных возбу­дителей; а также эпидемиологическая ситуация в конкретном ОИТ и особен­ности антибиотикорезистентности "местных" штаммов. Определенную поль­зу может принести ориентировочная экспресс-оценка возбудителя при мик­роскопии окрашенного по Грамму мазка секрета нижних дыхательных путей.

3. На всех этапах лечения НПивл препарат или комбинация препаратов должны обладать достаточной антипсевдомонадной активностью.

4. Применяемые средства должны обладать бактерицидным действием.

5. Лечение должно быть программированным и стандартизированным.
Мы предлагаем следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии НПивл:

А. "Ранняя" НПивл,

Препараты выбора:
цефалоспорины III-IV поколений, обладающие антипсев­домонадной активностью (Цефобид, Фортум, Максипин).

Альтернатива:
фторхинолоны (Ципробай, Таривид)

комбинация цефалоспоринов с аминогликозидами (Цефобид + Амикацин, Фортум + Нетромицин)

+антианаэро6ные препараты (по показаниям)

+ванкомицин (по показаниям)

Б. "Поздняя" НПивл,
Препараты выбора: карбапенемы (Тиенам, Меронем)

комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами (Максипин + Амикацин)

комбинация защищенных уреидопенициллинов с аминогликозидами (Тазоцин + Амикацин)

фторхинолоны

+ванкомицин (по показаниям)

+антианаэро6ные препараты (по показаниям)

 

6. Оценка клинической эффективности эмпирического лечения произво­дится через 48-72 часов после его начала. К этому времени в распоряжение клинициста поступают микробиологические данные, включающие идентифи­кацию возбудителей и определение их чувствительности к антибактериаль­ным препаратам. Четкие бактериологические данные о микробной этиологии НПивл помогают сделать антибактериальную терапию более целенаправленной, однако следует помнить о возможности как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

7. Следует строго соблюдать требования, касающиеся дозы и кратности введения антибактериальных препаратов

8. Необходимая продолжительность антибактериальной терапии опреде­ляется в каждом конкретном случае в зависимости от эффективности прово­димого лечения, данных о развитии суперинфекции, рецидивов инфекции, персистенции возбудителей, наличия альтернативных очагов инфекции, дли­тельности ИВЛ. Следует предусмотреть необходимость 2-3 последователь­ных "виражей" режимов антибактериального лечения.

9. Применяемые у пациента с НПивл антибиотики должны действовать не только в отношении возбудителей нозокомиальной инфекции нижних дыха­тельных путей, но и проявлять достаточную активность против
микроорга­низмов, выделяемых из экстрапульмональных очагов инфекции у данного больного.

В настоящее время все больше внимания уделяется фармакоэкономическим аспектам интенсивной терапии, и в частности — стоимости лечения НПивл. С одной стороны, рекомендуемые нами препараты весьма дорогостоя­щи. С другой стороны, при лечении серьезных инфекционных осложнений, каким является НПивл. выбор антибиотика не может основываться только на его стоимости, т.к. это неизбежно, в конечном счете, приведет к значительным экономическим потерям. При лечении пациентов высокого риска попытка "сэкономить" на стоимости необходимого в данный момент антибиотика или даже промедление в его назначении на несколько дней оборачивается стократ­ными потерями, связанными с прогрессированием инфекционного процесса, развитием осложнений, потребностью в интенсивной терапии с применением дорогих препаратов, растворов для инфузий, операций и многого другого.

При неадекватной антибиотикотерапии огромные усилия и экономические затраты на поддерживающую и симптоматическую терапию в конечном итоге могут оказаться неоправданными — из-за смерти больного. Фармакоэкономические исследования доказали, что стоимость лечения определяется в основ­ном не ценой антибиотика, а длительным стационарным лечением больного, расходами на реабилитацию и т.д.

Нозокомиальная пневмония у хирургического больного — это тяжелое и нередко фатальное осложнение. Поэтому ее антибактериальное лечение должно быть незамедлительным и действительно адекватным. Времени на многоступенчатый подбор лечения - от одного режима к другому - нет. Поэто­му необходимо сразу же назначать антибиотики с доказанной эффективнос­тью.