Исследование желудка.

4.1 Скользящими движениями сверху вниз и снизу вверх в эпигастральной области пальпируете тело желудка в виде эластичного тяжа.

4.2 Размеры и положение желудка можно определить методом аускультаффрикции (шороха). Раструб фонендоскопа поставьте в эпигастральную область, кончиками пальцев другой руки делайте поглаживающие движения, начиная от раструба к периферии, определяя наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.

4.3 «Шум плеска». При сотрясении желудка, содержащего одновременно воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда удары наносятся в области, где нет желудка, шум плеска прекращается.

4.4 Границы желудка можно определить при помощи смешанного метода исследования – аускультации и перкуссии. Поставьте стетоскоп на область желудка в эпигастрии и проведите перкуссию одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.

4.5 При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки определяют симптом Менделя («молоточковый симптом») – появление болезненности при нанесении отрывистых ударов согнутыми пальцами по животу в эпигастральной области.

5. Исследование печени.

5.1 Пальпация. Правую (пальпирующую) руку положите плашмя на область правой половины брюшной стенки. Левая рука находится под телом ребенка в правой поясничной области. Пальпацию начинайте с правой подвздошной области. Погружая пальцы правой руки в брюшную полость, поднимаетесь вверх до нижнего края печени, при этом, пальпирующая рука соскальзывает с края печени сверху вниз. Данным методом оценивают консистенцию, форму, чувствительность края печени. У здоровых детей до 5-7 лет нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см. по средней ключичной линии, он безболезненный, острый, мягко эластичный.

5.2 Определение границ печени по Образцову-Стражеско проводится методом перкуссии:

а) верхнюю границу печени определяют по передней подмышечной и средне-ключичной линиями; для этого проведите топографическую перкуссию по соответствующим линиям сверху вниз от ясного легочного к тупому звуку; границы печени фиксируют по пальцу плессиметру со стороны ясного легочного звука;

б) нижнюю границу печени перкутируют по передней подмышечной, средней ключичной и срединной линиям; для этого проведите топографическую перкуссию снизу вверх от ясного к тупому звуку; границы печени фиксируют по пальцу плессиметру со стороны ясного звука.

Перкуторные границы печени здорового ребенка представлены в таблице 9.

Таблица 9

Границы печени по Образцову-Стражеско

Границы печени	Линии
Передняя подмышечная	Средняя ключичная	Срединная
Верхняя	7 ребро	6 ребро	-
Нижняя до 7 лет	11 ребро	На 2-3см ниже края реберной дуги	⅓ расстояния от мечевидного отростка до пупка
Нижняя после 7 лет	10 ребро	Край реберной дуги

5.3 Определение размеров печени по Курлову (проводится у детей старше 7 лет):

а) перкуторно определите верхнюю границу печени по средней ключичной линии и сделайте отметку на теле ребенка; по этой же линии перкуторно определите нижнюю границу печени и также отметьте ее; расстояние между отметками – первый размер печени по Курлову;

б) перенесите точку, соответствующую верхней границе печени по средней ключичной линии на срединную линию и сделайте отметку; по срединной линии перкуторно определите нижнюю границу печени и также отметьте ее; расстояние между отметками – второй размер печени по Курлову;

в) проведите перкуссию по левой реберной дуге от передней подмышечной линии по направлению к грудине до появления тупого звука и сделайте отметку на реберной дуге; определите расстояние от верхней точки на срединной линии до данной заметки – третий размер печени по Курлову. Размеры печени по М.Г. Курлову в зависимости от возраста представлены в таблице 10.

Таблица 10