МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

Согласно международной гистологической классификации опухо­лей кишечника (№15 ВОЗ, Женева, 1981) выделены следующие раз­новидности рака толстой кишки:

1) аденокарцинома;

2) муцинозная (слизистая) аденокарцинома;

3) перстневидный клеточный рак;

4) плоскоклеточный рак;

5) железисто-плоскоклеточный рак;

6) недифференцированный рак;

7) неклассифицируемый рак.

Для оценки степени злокачественности рака толстой кишки, по­мимо гистологического типа и степени дифференцировки рака, следу­ет учитывать глубину инвазии стенки, клеточный полиморфизм, ми-:. готическую активность, лимфоцитарную и фибропластическую реак­цию стромы, форму распространения опухоли.

Метастазирует рак толстой кишки лимфогенно в регионарные лимфоузлы и гематогенно в печень. В случаях запущенного рака ино­гда гематогенные метастазы выявляют в костях, легких, надпочечниках, головном мозге. В отдельных случаях возможны имплантацион-ные метастазы в виде карциноматоза брюшины.

КЛИНИКА рака толстой кишки зависит от строения и локализации опухоли. Начальный период («ранний рак») обычно протекает бес-симптомно и если обнаруживается, то в основном, лишь при диспан­серном обследовании или при ректороманоскопическом, колоноскопи-ческом, ирригоскопическом или пальцевом исследовании кишки, предпринятым по поводу другого предполагающегося или уже имею­щегося заболевания толстой и прямой кишки.

Несколько позже, когда опухоль достигает уже достаточно большо­го размера и возникают первые признаки раковой интоксикации и некоторые симптомы, свидетельствующие о затруднении прохождения содержимого по толстой кишке, отмечается ряд общих симптомов, та­ких, как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишечный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие, неопределен­ного характера нерезкая боль в животе, урчание, метеоризм, неустой­чивый стул и т.п.). В дальнейшем симптомы опухолевого поражения кишечника становятся более отчетливыми.

Рак правой половины толстой кишки часто протекает с кишечны­ми кровотечениями, гипохромной анемией, нередко болью. При паль­пации в ряде случаев удается прощупать бугристую опухоль, которая, несмотря на свой достаточно большой размер к этому времени, обычно не обтурирует кишечника, поэтому симптомы непроходимости ки­шечника для этой локализации рака толстой кишки мало характер­ны. Этому способствует также жидкое содержание правой половины толстой кишки, которое свободно проходит через суженный участок.

Рак левых отделов толстой кишки чаще образует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызвать схваткообразную боль в животе, чередование поноса и запора, иногда картину частичной обтурационной непроходимости.

При этом отмечают ограниченное вздутие левой половины живота и видимую на глаз перистальтику кишечника.

При раке прямой кишки вначале наблюдают выделение крови (в виде прожилок и сукровицы), слизи и гноя (при распаде опухоли) с испражнениями, понос, иногда чередующийся с запором. В ряде слу­чаев каловидные массы приобретают лентовидную форму или вид «овечьего кала». Боль раньше возникает при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой киш­ки она появляется в более поздний период. Опухоли заднего прохода сопровождаются нарушением дефекации. Опухоли дистального отдела прямой кишки легко выявить при пальцевом исследовании.

Из лабораторных методов имеет значение немотивированное повы­шение СОЭ, гипохромная анемия. При повторных копрологических исследованиях настораживают (при отсутствии других причин) посто­янные положительные ответы на скрытое кровотечение.

Важным методом инструментальной диагностики рака толстой

кишки является рентгенологический. Проводят ирригоскопию - ис­следование толстой кишки с наполнением ее взвесью сульфата бария per clismum.

Опухоли прямой и сигмовидной кишки выявляют при ректороманоскопии. Во время исследования проводят биопсию из подозритель­ного участка, что делает диагноз более достоверным. Для диагностики " более проксимально расположенной опухоли выполняют колокоско- пию, позволяющую осмотреть всю толстую кишку с помощью гибкого колонофиброскопа.

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулез­ным поражением кишечника, доброкачественными опухолями, поли­пами и саркомой толстой кишки.