Клиническая картина и диагностика. При остром парапроктите клиническая картина зависит от расположения очагаПри остром парапроктите клиническая картина зависит от расположения очага. Чем глубже находится гнойник, тем тяжелее общие расстройства и нарушения функций тазовых органов. У детей глубокие острые парапроктиты возникают крайне редко. Чаше всего бывают подкожные и подслизистые, иногда седалищно-прямокишеч-ные парапроктиты. Заболевание начинается остро с подъёма температуры (иногда с ознобом) до 38—39 °С, значительных пульсирующих болевых ощущений в области заднего прохода. Дефекация болезненна, особенно при локализации процесса под слизистой оболочкой. Чем меньше возраст больных, тем чаще возникает задержка стула и мочеиспускания вследствие болевого рефлекса. Местно выявляют припухлость и застойную гиперемию, резкую болезненность при пальпации. При нагноении возникает флюктуация. В случае расположения очага в тазово-прямокишечной и седалищ-но-прямокишечной клетчатке заболевание начинается с чувства тяжести и тупой, не очень интенсивной боли в области таза или в глубине промежности. Затем местная симптоматика прогрессивно нарастает. Обычно выражены рефлекторная боль и расстройства функций тазовых органов, особенно при тазово-прямокишечном гнойнике (боль при мочеиспускании, парадоксальная ишурия, тенезмы). Характерно резкое нарушение общего состояния больных. Быстро нарастает интоксикация, появляются гипертермия, озноб. Диагностика глубоких парапроктитов подчас представляет значительные трудности. Иногда помогает обнаружение отёка ягодичной области на месте поражения при ишиоректальных абсцессах. Пельвиоректаль-ный парапроктит может напоминать клинику острого аппендицита. Важную роль в диагностике глубоких тазовых гнойников играет ректальное исследование. При локализации процесса в седалищно-прямокишечном пространстве при пальцевом исследовании выявляют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. В случае тазово-прямокишечного абсцесса находят высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Глубокие парапроктиты дифференцируют от осложнённой дермо-идной кисты, эпителиальных копчиковых ходов и остеомиелита костей таза. 628 Ф Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II Лечение Гнойник вскрывают с ликвидацией внутреннего отверстия у основания крипты. Обязательно проводят ревизию полости для эвакуации гноя из карманов и затёков и дренирование. Назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию), сидячие тёплые ванны с калия перманганатом. Антибиотикотерапию лучше проводить ин-гибитор-защищённым пенициллином (амоксициллин+клавулановая кислота в суспензии или таблетках). При глубоких парапроктитах показано интенсивное лечение по принципам терапии острой хирургической инфекции.
7.13.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи Хронический парапроктит характеризуется упорным и длительным течением, бывает следствием перехода острого процесса в хронический или возникает на почве врождённых параректальных свищей. Свищи могут быть полными и неполными в зависимости от того, сообщаются они с прямой кишкой и кожей или открываются только в прямую кишку либо только на кожу. Упорное течение объясняют наличием извитого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом прямой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпителием, который секретирует жидкость. Этим обусловлены периодические обострения. В детской практике особый интерес представляют врождённые параректальные свищи, которые, по-видимому, являются остатками хвостовой кишки. Врождённые свищи, как правило, короткие, чаще неполные. Иногда свищ определяется в виде плотного тяжа в пара-ректальной клетчатке. По отношению к анальному сфинктеру (что очень важно при оперативном лечении) свищи могут быть внутри-, чрес- и внесфинктерными.
Клиническая картина и диагностика Клиническая картина хронического парапроктита во многом зависит от характера свища. При неполном свище, сообщающемся с кожей, существует закрывающая его плёнка. Если в просвете свища накопилось слизистое содержимое, оно прорывается наружу. Нередко эта жидкость инфицируется, тогда появляются симптомы воспа- Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция 629 ления с вовлечением в процесс параректальной клетчатки. Неполные свищи, сообщающиеся с просветом прямой кишки, могут протекать бессимптомно. Однако такие свищи быстро инфицируются — появляются признаки, сходные с симптомами острого парапроктита. Полные свищи проявляются рано, нередко уже в первые недели и месяцы жизни ребёнка. В зависимости от величины просвета свища из него могут выделяться только слизь и гной или гной и газы, а при большом диаметре — кал. Выявить характер свища помогает зондирование с одновременным контролем пальцем, введённым в прямую кишку. При узком просвете свища целесообразнее провести рентгенофистулографию или цветную пробу, при которой наблюдают за появлением в прямой кишке краски, введённой через кожное отверстие свища.
Лечение При параректальных свищах лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативные мероприятия заключаются в назначении диеты, бедной шлаками, сидячих ванн с калия перманганатом и другими антисептиками, регулировании стула. При неполных свищах, сообщающихся с кожей, иногда проводят склерозирующую терапию — в свищ вводят 0,4—0,5 мл 10% раствора серебра нитрата или 3% спиртовой раствор йода. Инъекции повторяют 1 раз в неделю в течение 5—6 нед. Назначаемую иногда взрослым рентгенотерапию хронического парапроктита при лечении детей не применяют. Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной терапии. Для профилактики рецидивов рекомендуют оперировать на фоне периоперационного назначения ингибитор-защищён-ного пенициллина (амоксициллин+клавулановая кислота). Характер оперативного вмешательства зависит от отношения свища к анальному сфинктеру. При внутрисфинктерных свищах их рассекают, затем выскабливают ход острой ложкой. Можно применять операцию Габриэля, когда рассечение свища дополняют треугольным иссечением кожи. При этом удаляют изменённую околосвищевую ткань; края разрезов не слипаются, что даёт меньший процент рецидивов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накладывают салфетки с мазью Вишневского, которые периодически меняют. С 3-х суток назначают тёплые антисептические сидячие ванны и подмывания. При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймляющий разрез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который вставлен зонд, иссекают. При врождённых свищах в верхней их части просвета может не быть. В этом случае определяется плотный тяж, подлежащий иссечению. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают её. Если ткани вокруг свищевого хода были значительно изменены или операция была довольно травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью Вишневского. При полных внесфинктерных свищах выполняют операцию иссечения свища с наложением швов на края слизистой оболочки прямой кишки. В послеоперационном периоде обычно происходит истечение сукровичной жидкости из раневого канала. Во избежание инфицирования параректальной клетчатки и рецидива целесообразно воспользоваться предложением А.Н. Рыжих: ввести в раневой канал тампон с мазью Вишневского. При чрессфинктерных свищах оперативное вмешательство более сложно, особенно если свищ полный. Свищевой ход выделяют и иссекают, не затрагивая его часть, проходящую через волокна сфинктера. Внутрисфинктерную часть выскабливают острой ложкой. При свищевом ходе, расположенном на передней или задней стенке, сфинктер можно рассечь. Помимо радикальности операции рассечение сфинктера в этих местах создаёт его иммобилизацию в послеоперационном периоде, что очень важно для заживления раны слизистой оболочки. Рассечение сфинктера в других местах недопустимо ввиду возможности нарушения в дальнейшем его функции. Лечение хронического парапроктита — сложная задача и не всегда приводит к полному выздоровлению. Для уменьшения возможности рецидивов к выбору операции подходят дифференцированно. Учебное издание Исаков Юрий Федорович и др. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Под редакцией Ю.Ф. Исакова
Ответственный редактор А.Ф. Дронов Зав. редакцией О. В. Кириллова Зам.зав. редакцией А.В. Одноворова Редактор Л.Ф. Рашитов Художник А.В. Евсеев Подготовка оригинал-макета Н.Н. Щербакова Техническая группа З.С. Люманова, О.А. Ильина
|
